CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM VÀ CÁC THUỐC SỬ DỤNG CHO BỆNH TIM - NGUYÊN NHÂN VÀ TRIỆU CHỨNG - Tim Mạch

I. ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là gì?

Suy tim là tình trạng cơ tim không dủ khả năng đảm bảo cung lượng máu cần thiết cho nhu cầu chuyển hoá của cơ thể khi gắng sức và/hoặc khi nghỉ ngơi, do tổn thương làm giảm sút chức năng tim.

II. NGUYÊN NHÂN SUY TIM

- Các nguyên nhân làm tăng công năng tim, do cản trở máu bóp từ tim ra đại tuần hoàn hoặc tiểu tuần hoàn: Hẹp van hai lá.
- Hẹp van động mạch chủ (ĐMC) - Hẹp van động mạch phổi (ĐMP) - Tăng HA - Tăng áp ĐMP đo tâm phế mạn.
- Các nguyên nhân làm tăng khối lượng máu đổ về thất: Hở van hai lá, hở van ĐMC.
- Các nguyên nhân gây tổn thương bản thân cơ tim: Suy vành cường tuyên giáp, thiếu máu, viêm cơ tim, bệnh cơ tim.

III. CÁC YẾU TỐ LÀM SUY TIM NẶNG LÊN

- Rối loạn nhịp tim các loại.
- Tắc ĐMP.
- Sốt. Nhiễm khuẩn phế quản - phổi.
- Thiếu máu nặng lên.
- Ăn quá nhiều mặn.
- Bỏ điều trị suy tim đang được tiến hành.
- Lao động quá sức.
- Dùng thuốc làm giảm co cơ tim, hoặc chứa nhiều muối.
- Tổn thương nặng một nội tạng khác (gan - thận).

IV. PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM

Việt Nam: ở Việt Nam, có phân giai đoạn suy tim chủ yếu đối với bệnh van hai lá có hoặc không kèm tổn thương các van tim khác.
Gđ I: Khó thở khi gắng sức. Gan không to.
Gđ II: Khó thở khi gắng sức. Gan to.
Gđ III: Khó thở khi làm việc nhẹ. Gan đã to và có phù có thể có cổ trướng. Điều trị có thể hết phù, hết cổ trướng, gan nhỏ lại.
Gđ IV: Khó thở cả khi nghỉ ngơi. Gan to. Phù. Cổ trướng. Điều trị không phục hồi.
Thế giới: Hiện nay, phổ biến là phân giai đoạn theo Hội Tim New York (NYHA). Cách phân loại này dựa vào cảm giác chủ quan của người bệnh.
Gđ I: Bệnh nhân không khó thở
Gđ II: Đã có khó thở khi gắng sức
Gđ III: Khó thở khi làm việc nhẹ
Gđ IV: Khó thở cả khi nghỉ ngơi

V. ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. Tìm nguyên nhân suy tim
- Bệnh van tim.
- Tăng HA.
- Tăng áp ĐMP.
- Tim bẩm sinh.
- Basedow - Thiếu máu.
- Bệnh cơ tim hoặc viêm cơ tim.
2. Tìm yếu tố làm nặng suy tim
Ăn mặn. Rối loạn nhịp tim. Tắc ĐMP. Viêm phế quản phổi. Làm việc nặng. Uống thuốc giữ muôi hoặc làm giảm co cơ tim...
3. Giải thích - Huấn luyện cho người bệnh và gia đình
- Giúp cho hiểu ý nghĩa của khó thở, phù.
- Giúp cho hiểu tại sao phải hạn chế mặn, nghỉ lao động gắng sức, và cho biết nên àn loại thức ăn như thế nào.
- Giúp cho hiểu tại sao phải điều trị lâu dài, kiên trì.
4. Điều trị cụ thể
4.1. Suy tim cấp: Triệu chứng dồn dập, nặng:
- Khó thở. Tím da và niêm mạc. Nhịp tim nhanh. Phổi có nhiều ran. Đái ít hoặc vô niệu.
+ Digoxin l/4mg X 1 - 2 viên. Hoặc: Isolanid 4/10 mg X 1 ống (TM). Hoặc: Cedilanid 0,4 mg X 1 ống (TM).
+ Lasix 20 mg X 1 ống (TM), Có thể nhắc lại tới 8 - 1Q ống/ngày.
+ Thở oxy qua ống thông, qua một bình nước hoặc cồn 70°
- Nếu có thiếu hiệu của phù phổi cấp. Thêm:
+ Ga-rô gốc các chi: Lần lượt cứ 20 phút lại tháo ga-rô cho một chi.
+ Morphin chlohydrat 0.01 X 1 cíng (TM).
Phải thận trọng khi dùng Morphin: Có thể bệnh nhân bị ngừng thơ; Chuẩn bị trước mặt nạ Ambu và đè lưỡi Mayo.
- Nếu vẫn còn khạc nhiều đờm hồng:
• Hút đờm với máy hút.
• Thở máy hỗ trợ áp lực cao (PEEP).
- Nếu có tụt huyết áp:
+ Dopamin 3-10 Ịjg/kg/phút. Giỏ giọt TM (Pha vào dung dịch giucose 5%).
+ Theo dõi huyết áp để điều chỉnh lượng thuốc
- Suy tim cấp do những nguyên nhân đặc biệt;
+ Tăng huyết áp: Phải điều trị giảm huyết áp: Adalat 10mg
- 20mg - 30mg ngậm dưới lưỡi.
+ Beriberi: Vitamin Bi 500mg tiêm bắp

4.2. Suy tim mạn tính
Điều trị khi đã khó thở mức độ II hoặc III của NYHA:
- Điều trị nguyên nhân nếu có
- Hạn chế mặn,
- Tìm và chữa các nguyên nhân làm bệnh nặng thêm.
- Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (Captopril (Lo- pril - Caporil - Capoten) Coversyl, Renitec...). Liều lượng thuốc điều trị từ thấp tới cao. Theo dõi HA: Nếu HA tâm thu thấp dưới 100mgHg: Không tiếp tục cho.

• Điều trị suy tim có khó thở mức độ IV của NYHA.
- ở các nước có điều kiện: Thay tim là biện pháp cuối cùng.
- Điều trị nội khoa:
+ Tìm các nguyên nhân làm nặng bệnh lên.
+ Thuốc ức chế men chuyển dạng Angiotensin tới liều tối đa có thể chịu đựng được.
+ Digoxin.
+ Lợi tiểu: Purosemid (Lasix) giỏ giọt tĩnh mạch.

THAM KHẢO THÊM SỔ TAY NỘI KHOA HARRISON

KHÁI NIỆM SUY TIM

Bất thường về cấu trúc tim và/hoặc chức năng dẫn đến các triệu chứng lâm sàng (VD, khó thở, mệt) và các dấu hiệu (VD, phù, ran phổi), nhập viện, chất lượng cuộc sống kém, và giảm tuổi thọ. Việc xác định bản chất bệnh lý tim mạch và các yếu tố nguy cơ gây Suy tim sung huyết cấp đóng vai trò rất quan trọng.

Bệnh lý tim mạch nền

Bao gồm (1) các tình trạng giảm chức năng tâm thu thất và phân suất tống máu (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh); và (2) những tình trạng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (VD, bệnh lý cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim phì đại, xơ hóa, rối loạn endomyocardial), còn được gọi là suy tim tâm trương.

Cácyếu tố nguy cơ cấp tính

Bao gồm (1) nhập Na+ quá nhiều, (2) bỏ thuốc điều trị suy tim, (3) NMCT cấp (có thể thầm lặng), (4) THA cấp tính, (5) loạn nhịp cấp, (6) nhiễm trùng và/hoặc sốt, (7) thuyên tắc phổi, (8) thiếu máu, (9) nhiễm độc giáp, (10) mang thai, (11) viêm cơ tim cấp hoặc viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, và (12) thuốc (VD, tác nhân chống viêm không steroid, verapamil).

TRIỆU CHỨNG SUY TIM

Do thiếu tới máu đến các mô ngoại vi (mệt, khó thở) và tăng áp lực buồng tim (khó thở, khó thở kịch phát về đêm, phù ngoại vi).

Thăm khám lâm sàng

Dãn tình mạch cổ, tiếng T3, sung huyết phổi (ran phổi, gõ đục trong tràn dịch màng phổi), phù ngoại vi, gan to, và cổ chướng. Nhịp nhanh xoang thường gặp. Với bệnh nhân có suy chức năng tâm trương, tiếng T4 thường xuất hiện.

Cận lâm sàng

X quang ngực có thể thấy tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi. Rối loạn chức năng co bóp và tâm trương thất trái có thể tiếp cận bằng siêu âm tim Doppler.Siêu âm có thể phát hiện các bệnh lý tim bẩm sinh, bệnh lý van tim, màng ngoài tim tiềm ẩn cũng như bất thường vận động thành thất điển hình cho bệnh mạch vành.Xét nghiệm lượng peptide Natri niệu loại B (BNP) hoặc N-terminal pro-BNP giúp phân biệt các nguyên nhân khó thở do tim mạch với do phổi .

Bệnh lý mô phỏng Suy tim sung huyết

Bệnh lý phoi, viêm phế quản mạn, khí phế thủng, và hen (Chương. 138 và 140); đánh giá đờm và bất thường trên X quang ngực và các xét nghiệm chức năng phổi. Các nguyên nhân của phù ngoại vi, Bệnh gan, suy tĩnh mạch, và phù chu kì, các nguyên nhân trên không gây dãn tĩnh mạch cổ. Phù do rối loạn chức năng thận thường kèm theo tăng creatinine huyết tương và xét nghiệm nước tiểu bất thường (Chương. 42).

ĐIỀU TRỊ   SUY TIM (Xem Hình. 133-1)

Nhằm làm giảm triệu chứng, ngăn chặn tái cấu trúc cơ tim, và kéo dài sống còn. Điều trị tổng quát trong Bảng 133-1; quan trọng nhất, ức chế men chuyển và chẹn beta là nền tảng của liệu pháp điều trị ở bệnh nhân với phân suất tống máu giảm. Một khi triệu chứng xuất hiện:

• Hạn chế tình trạng ứ dịch : (1) Chế độ ăn giảm natri (không ăn thức ăn mặn, VD, bánh khoai tây, thức ăn hộp, thịt hun khói, muối); kiểm soát chặt hơn (<2 g NaCl/d) trong Suy tim sung huyết tiến triển. Nếu hạ natri máu do hòa loãng xuất hiện , hạn chế truyền dịch (<1000 mL/ ngày). (2) Lợi tiểu: Lợi tiểu quay [VD, furosemide hoặc torsemide (B ảng 133-2)] có tác dụng mạnh nhất và, không giống thiazides, vẫn có tác dụng khi MLCT <25 mL/phút Kết hợp lợi tiểu quai với Thiazide

HÌNH 133-1 Điều trị suy tim có giảm EF

Bảng 133-1 LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM

1. Phương pháp tổng quát a. Hạn chế ăn muối b. Tránh thuốc chống loạn nhịp cho loạn nhịp không triệu chứng c. Tránh NSAIDs d. Tiêm vaccine cúm và viêm phổi phế cầu

2. Lợi tiểu a. Sử dụng ở bn quá tải dịch nhằm đạt JVP bình thường và giảm phù b. Cân mỗi ngày để điều chỉnh liều c. Với trường hợp kháng lợi tiểu, sử dụng đường tĩnh mạch hoặc kết hợp 2 loại lợi tiểu (VD, furosemide và metolazone) d. Dopamine liều thấp nhằm tăng máu tới thận

3. Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể a. Tất cả bn với suy tim tâm thu TT hoặc mất chức năng TT không triệu chứng b. Chống chỉ định: K+ huyết thanh >5.5, suy thận tiến triển (VD, creatinine >3 mg/dL), hẹp động mạch thận 2 bên, mang thai

4. Chẹn beta a. Cho bn suy tim có hoặc không triệu chứng và phân suất tống máu thất trái <40%, kết hợp ức chế men chuyển và lợi tiểu b. Chống chỉ định: Co thắt khí quản, nhịp chậm có triệu chứng hoặc block tim tiến triển, suy tim không ổn định

5. Đối vận Aldosterone a. Xem xét cho suy tim class III–IV và phân suất tống máu TT <35% b. Tránh nếu K+ >5.0 hoặc creatinine >2.5 mg/dL

6. Digitalis a. Cho bn suy tim tâm thu có triệu chứng thường xuyên (đặc biệt khi có rung nhĩ) thêm vào Ức chế men chuyển, lợi tiểu, chẹn beta

7. Phương pháp khác a. Xem xét kết hợp hydralazine và nitrate đường uống nếu không dung thứ Ức chế men chuyển/Chẹn thụ thể b. Xem xét tái đồng bộ thất (máy tạo nhịp 2 thất) cho bn suy tim độ III hoặc IV , LVEF <35%, và QRS >120 ms c. Xem xét cấy máy khử rung chuyển nhịp cho bn suy tim độ II– III và phân suất tống máu <30–35% hoặc metolazone để có tác dụng tăng cường. Trong qua trình d

BẢNG 133-2 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN (EF <40%)

	Liều ban đầu	Liều tối đa
Lợi tiểu
Furosemide	20-40 mg 1 -2l/ng	400 mg/da
Torsemide	10-20 mg 1 l/ng	200 mg/da
Bumetanide	0.5-1.0 mg 1-2l/ng	10 mg/da
Hydrochlorothiazide	25 mg 1 l/ng	100 mg/da
Metolazone	2.5-5.0 mg 1-2l/ng	20 mg/da
Ức chế men chuyển
Captopril	6.25 mg tid	50 mg tid
Enalapril	2.5 mg bid	10 mg bid
Lisinopril	2.5-5.0 mg qd	20-35 mg qd
Ramipril	1.25-2.5 mg bid	2.5-5 mg bid
Trandolapril	0.5 mg qd	4 mg qd
Chẹn thụ thể Angiotensin
Valsartan	40 mg bid	160 mg bid
Candesartan	4 mg qd	32 mg qd
Irbesartan	75 mg qd	300 mg qd"
Losartan	12.5 mg qd	50 mg qd
Chẹn thụ thể ß
Carvedilol	3.125 mg bid	25-50 mg bid
Bisoprolol	1.25 mg qd	10 mg qd
Metoprolol succinate CR	12.5-25 mg qd	Target dose 200 mg qd
Liệu pháp bổ sung
Spironolactone	12.5-25 mg qd	25-50 mg qd
Eplerenone	25 mg qd	50 mg qd
Phối hợp hydralazine/ isosorbide dinitrate	10-25 mg/10 mg tid	75 mg/40 mg tid
Liều cố định hydralazine/ isosorbide dinitrate	37.5 mg/20 mg (one tablet) tid	75 mg/40 mg (two tablets) tid
Digoxin	0.125 mg qd	<0.375 mg/d"

hoặc metolazone để có tác dụng tăng cường. Trong qua trình diuresis, cần lấy cân nặng mỗi ngày, nhắm đến giảm 1–1.5 kg/ngày.
• Ức chế men chuyển (Bảng 133-2): Khuyến cáo là liệu pháp Suy tim sung huyết đầu tiên. Thuốc sẽ kéo dài đời sống cho bệnh nhân có triệu chứng Suy tim sung huyết. Ức chế men chuyển đã được chứng minh
hoãn sự xuất hiện Suy tim sung huyết ở bệnh nhân có rối loạn chức

	Liều ban đầu	Liều tối đa
Lợi tiểu
Furosemide	20–40 mg 1-2l/ng	400 mg/da
Torsemide	10–20 mg 1l/ng	200 mg/da
Bumetanide	0.5–1.0 mg 1-2l/ng	10 mg/da
Hydrochlorothiazide	25 mg 1l/ng	100 mg/da
Metolazone	2.5–5.0 mg 1-2l/ng	20 mg/da
Ức chế men chuyển
Captopril	6.25 mg tid	50 mg tid
Enalapril	2.5 mg bid	10 mg bid
Lisinopril	2.5–5.0 mg qd	20–35 mg qd
Ramipril	1.25–2.5 mg bid	2.5–5 mg bid
Trandolapril	0.5 mg qd	4 mg qd
Chẹn thụ thể Angiotensin
Valsartan	40 mg bid	160 mg bid
Candesartan	4 mg qd	32 mg qd
Irbesartan	75 mg qd	300 mg qdb
Losartan	12.5 mg qd	50 mg qd
Chẹn thụ thể β
Carvedilol	3.125 mg bid	25–50 mg bid
Bisoprolol	1.25 mg qd	10 mg qd
Metoprolol succinate CR	12.5–25 mg qd	Target dose 200 mg qd
Liệu pháp bổ sung
Spironolactone	12.5–25 mg qd	25–50 mg qd
Eplerenone	25 mg qd	50 mg qd
Phối hợp hydralazine/ isosorbide dinitrate	10–25 mg/10 mg tid	75 mg/40 mg tid
Liều cố định hydralazine/ isosorbide dinitrate	37.5 mg/20 mg (one tablet) tid	75 mg/40 mg (two tablets) tid
Digoxin	0.125 mg qd	≤0.375 mg/db

a. Phải hiệu chỉnh liều để giảm triệu chứng suy tim ở bệnh nhân.
b. Không xác định được liều đích.

năng thất trái và giảm tỷ lệ tử vong ngay khi bắt đầu sau NMCT cấp. Ức chế men chuyển có thể gây ra hạ huyết áp đáng kể ở bệnh nhân giảm thể tích máu, vì thế nên bắt đầu ở liều thấp nhất (VD, captopril 6.25 mg uống 3l/ng). Ức chế thụ thể (Bảng 133-2) có thể thay thế nếu bệnh nhân không dung nạp thuốc UCMC (VD, ho hoặc phù mạch). Xem xét hydralazine và nitrate đường uống ở bn có tăng Kali máu hoặc suy thận đang sử dụng Ức chế men chuyển.
•    Chẹn Beta (Bảng 133-2) được sử dụng với liều tăng dần nhằm cải thiện triệu chứng và kéo dài sống còn với bệnh nhân suy tim và giảm phân suất tống máu EF <40%. Sau khi bệnh nhân ổn định với Ức chế men chuyển và lợi tiểu, bắt đầu với liều thấp và tăng dần[VD, carvedilol 3.125 mg bid, double q2tuần nếu dung nạp tiến tới liều tối đa of 25 mg bid (for cân nặng<85 kg) or 50 mg bid (cân nặng >85 kg)].
• Liệu pháp đối vận Aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone [Bảng133-2]), được thêm vào liệu pháp điều trị chuẩn ở bn với suy tim tiến triển sẽ giảm tỷ lệ tử vong. Đặc tính thuốc lợi tiểu có thể có lợi khi cải thiện triệu chứng, và liệu pháp như thế nên được xem xét với bệnh nhân có triệu chứng suy tim class III/IV và LVEF <35%. Nên sử dụng cẩn trong khi kết hợp với Ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin nhằm tránh tăng kali máu.
•    Digoxin hữu ích trong suy tim vì (1) rối loạn chức năng tâm thu đáng kể (LV dãn, EF thấp, T₃) và (2) suy tim với rung nhĩ (AF) và nhịp nhanh thất. Không như Ức chế men chuyển và chẹn beta, digoxin không kéo dài tuổi thọ ở bn suy tim nhưng giảm khả năng nhập viện. Không được chỉ định trong Suy tim sung huyết do bệnh lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim hạn chế, hoặc hẹp van 2 lá (trừ khi có rung nhĩ). Digoxin chống chỉ định với bệnh cơ tim phì đại và bn có block dẫn truyền nhĩ thất.
-    Liều lượng digoxin (0.125-0.25 mg qd) phụ thuộc tuổi tác, cân nặng, và chức năng thận có thể được guided bởi đo mức nồng độ digoxin trong huyết thanh digoxin (giữ mức <1.0 ng/mL).
-    Nhiễm độc Digitalis có thể theo sau hạ kali máu, thiếu oxy máu, hạ calci máu, hạ magie máu, nhược giáp, hoặc NMCT. Dấu hiệu sớm của nhiễm độc bao gồm chán ăn, buồn nôn, và hôn mê. Nhiễm độc tim bao gồm ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất và rụng thất; nhịp nhanh nhĩ và block; dừng xoang và block xoang nhĩ; block nhĩ thất mọi độ. Nhiễm độc digitalis mạn có thể gây suy mòn, nữ hóa tuyến vú ở nam, “yellow” vision, hoặc lơ mơ. Nếu có dấu hiệu đầu tiên của nhiễm độc digitalis, dừng thuốc; giữ nồng độ K+ huyết thanh giữa 4.0 và 5.0 mmol/L. Rối loạn nhịp chậm và block nhĩ thất có thể đáp ức với atropine (0.6 mg IV); mặt khác, máy tạo nhịp tạm thời có thể cần thiết. Kháng thể chống digoxin có thể cho quá liều nặng.
• Kết hợp các thuốc dãn mạch đường uống hydralazine (10-75 mg tid) và isosorbide dinitrate (10-40 mg tid) có thể có lợi khi dùng lâu dài với bệnh nhân không dung thứ ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin và cũng có ích như là 1 phần của liệu pháp chuẩn, cùng với ức chế men chuyển và chẹn beta, ở người Phi,Mỹ suy tim class II-IV.
•    Với người bệnh , bn nhập viện, liệu pháp liệu pháp giãn mạch truyền tĩnh mạch (Bảng 133-3) thường cần thiết. Nitroprusside là thuốc dãn mạch cho bn có kháng lực hệ thống cao đáng kể. Thuốc được chuyển hóa thành thiocyanate, chất sẽ được bài tiết qua thận. Nhằm tránh

BẢNG 133-3 THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM CẤP

	Liều ban đầu	Liều tối đa
Thuốc dãn mạch
Nitroglycerin	20 μg/min	40-400 μg/min
Nitroprusside	10 μg/min	30-350 μg/min
Nesiritide	Bolus 2 μg/kg	0.01-0.03 μg/kg per mina
Thuốc vận mạch
Dobutamine	1-2 μg/kg per min	2-10 μg/kg per minb
Milrinone	Bolus 50 μg/kg	0.1-0.75 μg/kg per minb
Dopamine	1-2 μg/kg per min	2-4 μg/kg per minb
Levosimendan	Bolus 12 μg/kg	0.1-0.2 μg/kg per minc
Thuốc co mạch
Dopamine khi có THA	5μg/kg per min	5-15 μg/kg per min
Epinephrine	0.5 μg/kg per min	50 μg/kg per min
Phenylephrine	0.3 μg/kg per min	3 μg/kg per min
Vasopressin	0.05 units/min	0.1-0.4 units/min

aThường <4 (^g/kg)/p.
^bInotropes cũng gây giãn mạch.
^c Được chứng minh có hiệu quả trong điều trị suy tim cấp.

Ngộ độc thiocyanate (co giật, rối loạn tâm ý, buồn nôn), theo dõi mức thiocyanate ở bn rối loạn chức năng thận hoặc sử dụng >2 days. Nesiritide đường tĩnh mạch(Bảng 133-3), a purified preparation of BNP, chất dãn mạch giảm áp lực động mạch phổi bít và khó thở với bn có suy tim suy huyết cấp mất bù. Thuốc chỉ nên được sử dụng với bệnh nhân suy tim trơ.
•    Chất vận mạch truyền tĩnh mạch (xem Bảng 133-3) được sử dụng với bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng refractory hoặc cơ cấp của suy tim sung huyết nhằm tăng cung lượng tim. Thuốc chống chỉ địnhvoới bệnh cơ tim phì đại. Dobutamine tăng cung lượng tim mà không gây co mạch ngoại vi đáng kể hoặc nhịp nhanh. Dopamine với liều thấp[1-5 (pg/kg)/phút] gây lợi tiểu; liều cao [5-10 (pg/kg)/phút] tác dụng vận mạch dương tính chiếm ưu thế; co mạch ngoại vi lớn nhất ở liều >10 (pg/kg)/phút Milrinone [0.1-0.75 (pg/ kg)/phút sau 50-pg/kg loading dose] là chất vận mạch dương tính không giao cảm và dãn mạch. Những chất vận mạch và dãn mạch trên có thể đượcsuử dụng kết hợp nhằm đạt được hiệu quả tăng cường.
•    Tiếp cận ban đầu để điều trị suy tim cấp mất bù dựa trên profile huyết động của bn (Hình. 133-2) dựa trên thăm khám lâm sàng và, nếu cần, theo dõi huyết động xâm lấn.
- Profile A “Ãm và khô ”: Triệu chứng do bệnh lý khác suy tim (VD, NMCT cấp). Chưa các bệnh lý nền.

HìNH 133-2 Profiles huyết động của bn suy tim cấp. CO, cung lượng tim; LV, thất trái; SVR, kháng lực mạch máu hệ thống. (Chỉnh sửa từ Grady et al:Circulation 102:2443,2000.)

-    Profile B “Ấm và ẩm”: Điều trị với lợi tiểu và dãn mạch.
-    Profile C “Lạnh và ẩm”: Điều trị với dãn mạch truyền tĩnh mạch và vận mạch.
-    Profile L “Lanh và khô”: Nếu áp lực đổ đầy thấp (Áp lực ĐM phổi bít <12 mmHg) được xác định, consider trial of volume repletion.
•    Xem xét cấy máy khử rung cơ tim (ICD) dự phòng cho suy tim mạn class n-m và LVEF <30-35%. Bn với LVEF <35%, CHF trơ (NYHA class III-IV), và QRS >120 ms có thể là ứng cử viên cho tạo nhip 2 thất (liệu pháp tái đồng bộ tim), thường kết hợp với ICD. Bn bệnh nặng và <6 tháng sống còn dự kiến, bn đạt chỉ tiêu stringent, cóthể và ứng cử viên cho thiết bị hỗ trợ thất hoặc thay tim.
•    Bn với suy tâm trương được điều trị bằng cách hạn chế muối và lợi tiểu. Beta blockers và ACE inhibitors có thể có lợi thông qua giảm kích hoạt thần kinh nội tiết.