MỤC TIÊU
1.Trình bày được các bước trong quy trình định hướng chẩn đoán nguyên nhân một trường hợp đau xương khớp mạn tính ở người lớn.
2.Nêu được các xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định nhằm định hướng nguyên nhân một trường hợp đau xương khớp mạn tính ở người lớn,
3.Nêu được gợi ý định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân gây đau xương khớp mạn tính thường gặp ở người lớn.
1.ĐẠI CƯƠNG ĐAU XƯƠNG KHỚP MẠN TÍNH
Đau xương khớp mạn tính là gì ?
Trong thực tế lâm sàng, đau xương khớp mạn tính là chứng bệnh rất thường gặp (phạm vì bài này chỉ trình bày chứng đau xương khớp ở người lớn).; Đôi khi bản thân bệnh nhân cũng khó xác định là mình đau ở cơ, xương hay khớp hoặc thần kinh. Nguyên nhân của chứng này khá đa dạng, có thể là biểu hiện của nhiều bệnh, nhiều hội chứng hoặc có nguyên nhân tâm lý. Nhiệm vụ của người thầy thuốc là xác định chính xác triệu chứng, vùng tổn thương, mức độ trầm trọng để có hướng xử trí: có thể điều trị ngay tại cơ sở hoặc gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để xác định chẩn đoán và điều trị. Muốn vậy, người thầy thuốc phải hỏi bệnh sử và tiền sử tỉ mỉ, khám xét toàn thân và các bộ phận hết sức cẩn thận. Các xét nghiệm cơ bản đơn giản (máu, nước tiểu) có giá trị định hướng nguyên nhân. Trong số đó, xét nghiệm về hội chứng viêm có tính chất định hướng các bệnh lý viêm hoặc ác tính, thường cần thiết thăm dò nhằm có hướng xử trí tích cực. Nguyên nhân trầm cảm cũng rất thường gặp, đôi khi rất khó điều trị. Điều trị đau xương khớp là điều trị nguyên nhân.
2.QUY TRÌNH ĐỊNH HƯỚNG NGUYÊN NHÂN ĐAU XƯƠNG KHỚP
Muốn định hướng nguyên nhân, cần thiết phải tiến hành các bước dưới đây.
2.1.Hỏi bệnh
-Vị trí đau: cơ, xương hay khớp hoặc thần kinh, đau lan hay khư trú ở khớp, vị trí đau lan có theo rễ thần kinh không.
-Tính chất đau: viêm hoặc cơ học. Triệu chứng đau tăng do gắng sức, mệt mỏi, đi lại, giảm bớt khi nghỉ ngơi gợi ý bệnh thoái hoá. Trường hợp bệnh nhân
phải thức dậy do đau, đau vào lúc nửa đêm gần sáng, kết hợp với cứng khớp buổi
sáng là các bằng chứng của bệnh khớp viêm, Nếu bệnh nhân đau dai dẳng, không
đáp ứng với thuốc giảm đau, hoặc có cuờng độ đau tăng dần, không giẳm bớt khi
nghỉ ngơi, nguyên nhân đau có thể là viêm, nhiễm khuẩn hoặc ung thư...
Cường độ đau có thể đánh giá gián tiếp bằng lượng thuốc chống viêm và giảm đau mà người bệnh phải dùng,
- Tình huống khởi phát; tự phát, sau chấn thương trực tiếp có thể là chấn thương dụng giập, thậm chí có thể xảy ra đã lâu mà bệnh nhân quên mất hoặc
sau bữa ăn uống thịnh soạn.,.. Khi bắt đầu, đau có thể có tính chất cấp tính, đột
ngột (trong vài giờ, vài ngày) hay đau âm ỉ tăng dần (trong vài tuần thậm chí
vài tháng).
- Tiến triển: đau liên tục hay theo đợt. Đau mạn tính thường biểu hiện
theo từng đợt, xen kẽ với những thời kỳ tạm yên cần chính xác hoá thời gian,
cách thức tiến triển trong ngày hoặc trong tuần.
-Đánh giá ảnh hường tình trạng tới tâm thần, tình cảm, nghề nghiệp của
bệnh nhân do hội chứng đau. Đau có thể liên quan tới stress, các hoàn cảnh tâm lý
trạng tinh thần của bệnh nhân có thể có ảnh hưởng rất lớn tới cường độ đau.
2.2, Khám bệnh
2.2.1Khám khớp
-Xác định chính xác điểm đau tại điểm bám gân, cơ, xương hay khớp hoặc
thần kinh
-Xác định xem khớp có sưng hoặc tràn dịch không, có thế sẽ thấy màng
hoạt dịch phì đại lan ra diện khớp,
-Nếu khớp sưng, phải phân biệt với sưng cấu trúc quanh khớp như kén
màng hoạt dịch (cổ tay, gối...) viêm túi thanh dịch (khuỷu), sự nhô ra và ấn đau
lồi cầu, lồi củ các xương (thường gặp ở trên xương trụ trong “khuỷu tay của
người chơi tennis”), các hạt dưới da, u xương... Ngoài ra, có thể sờ thấy các gai
xương hay ở người lớn tuổi trong bệnh thoái hoá khớp.
-Tìm sẹo lỗ rồ (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tuỷ viêm...).
2.2.2. Khám toàn thân và các cơ quan khác
Có thể phát hiện được khối ở bụng hoặc ở vùng hố chậu; thận to, u một hoặc trực tràng, bằng quang, tiền liệt tuyến, buồng trứng, hạch ngoại biên... Nếu có các triệu chứng rối loạn chức năng hoặc/và toàn thân mới xuất hiện thì rất gợi ý;
gầy sút, rối loạn chức năng dạ dày, ruột, sản phụ, phế quản-phổi... Điều này gợi ý
triệu chứng đau xương khớp là thứ phát, có thể do ung thư di căn.
Bệnh nhân có thể có triệu chứng rối loạn thần kinh: rối loạn phản xạ, mất
vận động từng phần, giảm cảm giác vùng mông,.. Trường hợp này cần xác định
xem tổn thương thần kinh này tại cột sống (lao cột sống, hẹp ống sống, ung thư
di căn cột sống..,) hoặc tại tuỷ (u thần kinh,u màng nhện tuỷ...).
2.3.Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng
Với mọi trường hợp đau xương khớp mạn tính, các xét nghiệm cơ bản cần được chỉ định một cách có hệ thống ,trong đó xét nghiệm hội chứng viêm sinh học, tổng phân tích nước tiểu hết sức cần thiết .Sau đó ,tùy theo các triệu chứng lâm sàng gợi ý mà tiến hành tiếp các xét nghiệm khác .Không nên sa đà chỉ định quá nhiều các xét nghiệm ,dễ bị lạc lối do các dương tính giả .Ngoài ra việc
phân tích để đánh giá sự phù hợp giữa lâm sàng và xét nghiệm rất quan trọng,
- Các xét nghiệm cơ bản
Do điều kiện kinh tế, các xét nghiệm được gọi là xét nghiệm cơ bản trong
thấp khớp hoc ở nước ta bao gồm;
+ Tế bào máu ngoại vị, tốc độ máu lắng: có giá trị định hướng chẩn đoán.Nếu có hội chứng viêm sinh học ,các nguyên nhân đau xương khớp sẽ thuộc về nhóm bệnh khớp viêm ,ung thư di căn xương...Nếu hội chứng
viêm âm tính, nguyên nhân có thể là thoái hoá khớp, đau khớp do tâm lý
+ Các xét nghiệm sinh hoá như urê, creatinin, đường, acid uric, enzym
gan: ngoài việc đánh giá các bệnh lý kết hợp (đái tháo đường, gút), cần
đánh giá chức năng gan thận nhằm mục đích chỉ định các thuốc điều trị
+ Tổng phân tích nước tiểu: phát hiện tổn thương thận trong bệnh lupt ban đỏ hệ thống, gút; ngoài ra còn phát hiện nhiễm khuẩn tiết niệu
triệu chứng của hộì chứng Keiter (viêm khớp phản ứng).
- Các xét nghiệm miễn dịch
Khi nghi ngờ các đau xương khớp do bệnh tự miễn, tuỳ theo bệnh cảnh
lâm sàng mà chỉ định các xét nghiệm miễn dịch. Trường hợp nghi ngơ viêm
khớp dạng thấp, chỉ định xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF, anti-CCP (Anti
Cyclic Citrullinated Peptide). Nếu nghi ngờ bệnh hệ thống, cần thiết chỉ định
kháng thể kháng nhân (ANA, DsDNA..,).
-Bilan phospho-calci
Bilan phospho-calci được chỉ định trong trường hợp có hình ảnh mất chất
khoáng hoặc huỷ xương (sau khi chụp X-quang hoặc chỉ định ngay khi lâm sàng
nghi ngờ bệnh lý liên quan đến chuyển hoá xương hoặc K di căn xương).
-Các xét nghiệm khác tùy theo triệu chứng chính định hướng nguyên nhân
X-quang quy ước được chỉ định đối với vị trí khớp ,hoặc/và cột sống tổn
thương. Khi tổn thương nhiều khớp, cần định hướng chẩn đoán và chụp vị trí đem lai thông tin nhiều nhất tránh chụp tất cả các ví trí tổn thương (phần dưới đây sẽ đề cập rõ hơn)Trong chẩn đoán hình ảnh X quang thường quy nhiều khi đem lại rất nhiều thông tin và nhiều trường hợp chỉ cần X quang thường quy là đủ
Phần dưới đây trình bày một số xét nghiệm chính
+ Hội chứng viêm sinh học
Hội chứng này rất cần được chỉ định một cách hệ thống. Khi hội chứng viêm sinh học dương tính, sẽ có các đặc điểm sau:
Tăng tốc độ máu lắng.
Tăng các protein viêm: sợi huyết, Protein C phản ứng (CRP: C reactive protein), γ- globulin, fibrin và fibrinogen.
Hội chứng thiếu máu mạn tính di viêm ,có các đặc điểm sau :Thiếu máu hồng cầu bình thường ,hoặc giai đoạn có thiếu máu hồng cầu nhỏ Feritin thường tăng : Sắt huyết thanh cấp ,song không phải thiếu sắt thực sự điều trị bổ sung sắt không hiệu quả
mà tình trạng thiếu máu được cải thiện khi
tình trạng viêm khớp được cải thiện. Mức độ thiếu máu vừa phải, hiếm khi phải truyền máu. Có thể kèm tăng tiểu cầu. Có các đặc điểm của hội chứng viêm
sinh học kèm theo như tăng tốc độ máu lắng, CRP...
- Hội chứng miễn dịch: có mặt một số yếu tố miễn dịch, tuỳ theo từng bệnh,
-Bệnh viêm khớp dạng thấp: xét nghiệm tìm yếu tố dạng thấp RF(
Rheumatoid Factor): phát hiện bằng phản ứng Waaler- Rose và/hoặc latex,hoặc định lượng .Dương tính khi tỉ giá ≥1/32 hoặc trên 14IU/ml ( tùy theo tham số công bố của phòng xét nghiệm ).Kháng thể Anti -CCP ( Cyclic Citrullinated Peptide) được sử dụng để chẩn đoán viêm khớp dạng thấp tại nhiều quốc gia .
Hiện nay, tiêu chuẩn ACR (American College of Rheumatology)" 1987 được áp dụng
rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới để chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng
thấp. Khi triệu chứng lâm sàng rõ ràng thì tiêu chuẩn này rất tiện lợi và chính
xác.Các kháng thể anti-CCP xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp,
và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có huỷ hoại khớp (tổn thương trên Xquang).
Khi có mặt đồng thời cả RF và Anti-CCP thì độ đặc hiệu trong chẩn
đoán viêm khớp dạng thấp rất cao
Các bệnh hệ thống khác (lupus ban đỏ hệ thống ,xơ cứng bì tàn thể ..)xét nghiệm phát hiện các kháng thể kháng nhân .Có các kháng thể kháng nhân đặc hiệu với mỗi thể bệnh ( Anti ADN,Anti RNP,Anti 8m,Anti Ro...) Ngoài ra ,xét nghiệm BW có thể dương tính mà không do nhiễm giang mai , được gọi là BW
dương tính giả (test huyết thanh với giang mai đương tính kéo dài trên 6 tháng, trong khi test cố định xuắn khuẩn hoặc hấp thụ kháng thể xoắn khuẩn bằng ,|:phương pháp miễn dịch huỳng quang âm tính). Trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thể có yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể antiphospholipid. Thường có kháng thể kháng tổ chức: Kháng tuyến giáp, kháng tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu (test Coombs dương tính). Ngoài ra, phát hiện phức hợp miễn dịch lưu hành và/hoặc tỷ giá bổ thể giảm, Interleukin, TNF γ thường dùng trong nghiên cứu.
-Nhóm kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA (Human leukocyte antigen):
HLA B27 gặp trong nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vẩy nến,..).
- Bilan phospkocalci: gồm một số thăm dò sinh hoá, được chỉ định trong
các trường hợp mất chất khoáng xương. Trên cơ sở thay đổi các thông số đó, có
thể gợi ý chẩn đoán một số bệnh. Ngoài ra, tốc độ máu lắng có vai trò quan
trọng trong định hướng (hoặc loại trừ) các bệnh viêm hoặc ác tính. Bảng dưới đây tóm tắt sự thay đổi các thông số thuộc bilan phosphocalci trong một số bệnh xương khớp.
Bảng tóm tắt sự thay đổi các thông số xét nghiệm trong một số bệnh xương khớp có tình trạng mất chất khoáng (loãng xương)
| Thông số | Bệnh | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Loãng xương nguyên phát | Đa u tuỷ xương (Muftipla Myeloma) |
K di căn xương | Nhuyễn xương |
Cường cận giáp tiên phát | Loạn dưỡng xương do tổn thương thận | |
| Calci máu | BT | BT hoặc tăng |
BT hoặc tăng | Giảm hiểm khi BT | Tăng hiếm khi BT | Giảm |
| Calci niệu | BT | BT hoặc tăng | BT hoặc tăng | Giảm hiếm khí BT | Tăng | Giảm . |
| Phospbo máu | BT | BT | BT | Giảm | Giảm | Tăng |
| Phosphatase kiềm | BT | BT | Tăng | Tăng | Tăng hoặc BT | Tăng |
| Creatinine máu | BT | BT hoặc tăng | BT hoặc tăng | BT | BT đôi khi tăng | Tăng |
| Máu lắng | BT | Tăng | Tăng | BT | BT | BT |
| Thiếu máu | Không | Thường có | Thường có | Không | Không | Thường có |
Ghi chú: BT: bình thường
3.GỢI Ý ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU XƯƠNG KHỚP MẠN TÍNH THƯỜNG GẶP
3.1.Định hướng chẩn đoán dựa trên số lượng khớp tổn thương
Bảng định hướng chẩn đoán dựa trên số lượng khớp tổn thương
| Một khớp (1 khớp) | Vài khớp (2- 4 khớp) | Nhiều khớp (>4 khớp) |
|---|---|---|
| Viêm khớp nhiễm khuẩn (do vì khuẩn, lao) - Gút, calci hoá sụn khớp - Viêm khớp sau chấn thương, -Thoái hoá khớp -Tổn thương khớp trong bệnh Hemophllie |
-Bệnh ly cột sống huyết thanh âm tính, viêm khớp vẩy nến -Đau đa cơ do thấp (polymyalgie rhumatismale) -Bệnh Behcet -Viêm khớp Lyme -Viêm khớp trong nhiễm HIV |
-Viêm khớp dạng thấp -Bệnh tổ chức liên kết -Viêm mạch -Nhiễm thiết huyết tổ -Đợi tiến triển của thoái hoá nhiều khớp ngón xa |
3.2. Định hướng chẩn đoán các trường hợp đau khớp có kèm dấu hiệu viêm
Bảng định hướng chẩn đoán đau khớp có các dấu hiệu viêm
| Chẩn đoán nghi ngờ | Các triệu chứng gợi ý |
|---|---|
Các viêm khớp nhiễm khuẩn |
|
| - Viêm khớp nhiễm khuẩn cấp Chủng vi khuẩn: đặc biệt thường gặp là tụ cầu, liên cầu, E. coli, thương hàn, hemophilus |
- Lâm sàng (dấu hiệu viêm rõ), - Chọc dịch khớp tìm vi khuẩn, cấy máu. |
| - Các viêm khớp có nguồn gốc nhiễm khuẩn + Viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter, khởi phát sau viêm dạ dày-ruột: nghi ngờ Campylobacter, thương hàn, ly trực khuẩn, yersinia; sau viêm niệu đạo: lậu cầu, chlamydia |
-Hỏi bệnh: viêm khớp xuất hiện sau nhiễm khuẩn 2-6 tuần, lâm sàng, huyết thanh học. -X-quang khớp cùng chậu, HLA-B27. |
| + Brucellosis | -Hỏi bệnh: tiếp xúc với động vật. -Xét nghiệm dịch khớp, huyết thanh học |
| + Viêm khớp Lyme | - Hỏi bệnh: bị bọ đốt? huyết thanh học |
| + Viêm khớp do lao | Cần chỉ định X-quang khớp, X-quang phổi, hạch đồ (nếu tìm thấy hạch), test mantoux, chọc dò dịch khớp xét nghiệm tế bào, tìm BK trong đờm và trong dịch khớp, PCR với viỉ khuẩn lao ở dịch khớp |
| + Viêm khớp virus: Rubeole, viêm gan, tinh hồng nhiệt (rougeoie), thủy đậu, bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucléose) cúm, HIV | - Hỏi bệnh, (lâm sàng (ban), huyết thanh học |
Các viêm khớp do thấp |
|
| - Viêm khớp dạng thấp | Tiêu chuẩn ACR 1987 (xem bài viêm khớp dạng thấp) |
| -Bệnh tổ chức liên kết | Kháng thể kháng nhân |
| - Bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính+ Viêm cột sống dính khớp + Bệnh Crohn, viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Whipple + Viêm khớp phản ứng, hội chứng Reiter |
-Lâm sàng -X-quang khớp cùng chậu -HLA-B27 |
| - Viêm mạch | Lâm sàng, sinh thiết |
| Đau cơ do thấp (polymyalgia rhumatismate) | Tốc độ máu lắng, đáp ứng với corticoid |
| Bệnh Behcet (đau khớp, viêm mống mắt, loét hoại tử miệng và sinh dục, hồng ban nút) | Lâm sàng |
| - Thoái hoá khớp đợt tiến triển: thường gặp khớp gối | Lâm sàng, tốc độ máu lắng tăng vừa phải, tế bào máu ngoại vi (thường bình thường) |
| Các bệnh chuyển hoá | |
| - Bệnh gút: viêm khớp bàn ngón cái, khớp cổ chân, gối (các vị trí thường gặp theo thứ tự giảm dần) . thường một bên. Giai đoạn mạn tính thường gặp cả các khớp ở bàn tay | .Lâm sàng (cơn gứt cấp), tăng acid uric máu, hạt tôphi, vi tinh thể urat ở dịch khớp hoặc hạt tôphi |
| - Calci hoá sụn khớp (giả gút, thường gặp nhất ở khớp gối) | Có vi tinh thể calci pyrophosphat dịch khớp, hình ảnh X-quang |
Các bệnh khác |
|
| - Ung thư, bệnh bạch cầu (hội chứng cận K) | Tìm kiếm nguồn gốc ung thư |
3.3.Định hướng chẩn đoán các trường hợp đau khớp không kèm dấu
hiệu viêm
Bảng định hướng chẩn đoán đau khớp không kèm các dấu hiệu viêm
| Chẩn đoán nghi ngờ | Các triệu chứng gợi ý |
|---|---|
Các bệnh khớp thoái hóa |
|
| -Thoái hoá khớp gối và thoái hoá các khớp ngón xa -Thấp ngoài khớp (viêm quanh khớp vai) |
Lâm sàng, X-quang |
Các bệnh chuyển hoá |
|
| Tăng lipid máu | Triglycerid, Cholesterol huyết thanh |
| - Đái tháo đường (trường hợp viêm đa dây thần kình, thường gặp nhất ở các khớp bàn chân) | Hỏi bệnh, xét nghiệm đường máu |
| - Nhiễm thiết huyết tố (Hémochromatose) | Sắt, ferritin huyết thanh |
| -Các bệnh lắng đọng; bệnh Gaucher | Tuỷ đồ |
Các bệnh khác |
|
| - Hội chứng đau xơ cơ (fibromyalgie) | Đau nhiều điềm bám gân |
4. MỘT SỐ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP
4.1.Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp
- Các bệnh có diễn biến mạn tính có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp; dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống
- Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì toàn thể, thoái hoá khớp, viêm khớp nhiễm khuẩn, hoại tử vô khuẩn (hoặc còn gọi là vô mạch) đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương khớp do trầm cảm, hội chứng cận K nói chung và hội chứng Pièrre Marie.
4.2.Đặc điểm của một số bệnh có đau xương khớp mạn tính thường gặp
- Viêm khớp dạng thấp
Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Sưng đau khớp ngón gần, bàn ngón tay,:: cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Thường kèm theo dấu hiệu : cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
Xét nghiệm: yếu tố dạng thấp (dương tính ở khoảng 80% số bệnh nhân); kháng thể anti-CCP (Cyclic Citrullinateđ Peptide) dương tính.
Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn AGR 1987 gồm 7 yếu tố (thể nhiều khớp).
Có thể cần nội soi và sinh thiết màng hoạt dịch khớp để chẩn đoán nếu chỉ tổn thương một khớp (khớp gối hoặc các khớp khác).
Lupus ban đỏ hệ thống
Lâm sàng: gặp ở nữ, thường gặp nữ giới trẻ tuổi, Sưng đau khớp ngón gần bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Triệu chứng khác: ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng, tổn thương thận, sốt kéo dài,
rụng tóc, mất kinh...
Xét nghiệm: các xét nghiệm về tổn thương thận, máu ngoại vi, phát hiện ,tràn dịch các màng tim, màng phổi (siêu âm, X-quang) và kháng thể kháng nhân.
Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACE 1982 gồm 11 yếu tố.
- Xơ cứng bì toàn thể
Lâm sàng: gặp ở nữ, trung niên. Đau khớp: các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay ..như viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Raynaud. Tổn thương da đặc biệt: dày,cứng, rối loạn sắc tố,..
- Thoái hoá khớp
Lâm sàng: gặp ở nữ nhiều hơn nam, tuổi trung niên. Tổn thương các khớp nhỏ ở bàn tay, điển hình là tổn thương ở khớp ngón xa. Có thể có các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần). Thường thường gặp thoái hóa khớp gối (một hoặc hai bên). Đau kiểu cơ học, dấu hiệu phá rỉ khớp kéo dài dưới , 30 phút. Khớp thường không có dấu hiệu viêm.
Xét nghiệm: máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học.
- Gút
Lâm sàng: gặp ở nam, trung niên, Có đợt sưng đau cấp tính tại khớp bàn ngón chân cái ở giai đoạn đầu. Giai đoạn sau, tổn thương thường xuất hiện ở các khớp khác ở bàn chân, các khớp ở chi dưới (cổ chân, gối) và sau đó là các khớp ở chi trên (các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay) có thể cả hai bên. Tuy nhiên, có những trường hợp ở giai đoạn đầu, chỉ tổn thương một khớp ở chi dưới (khớp gối, khớp cổ chân), cần xét nghiệm dịch khớp tìm tinh thể urat; hoặc test điều trị thử với colchicin để chẩn đoán. Nếu phát hiện được hạt tophi (giai đoạn mạn tính) thì chẩn đoán dễ dàng hơn.
Xét nghiệm: acid uric máu thường tăng (trên 420 μmol/1). Tuy nhiên, nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán. Có thể có kèm các rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu.
Siêu âm khớp: có thể thấy hình ảnh đường đôi, hình ảnh hạt tôphi và khuyết xương.
X-quang quy ước: trong trường, hợp gút mạn có hình ảnh khuyết xương thường kèm theo gai xương.
Chẩn đoán: theo tiêu chuẩn Bennett- Wood.
- Viêm cột sống đính khớp
Lâm sàng: gặp ở nam giới, trẻ tuổi. Sưng đau khớp khác ở chi dưới (háng, gối, cổ chân hai bên). Thường đau vùng mông và giảm vận động cột sống thắt lưng, đau gót chân, hai bên hoặc các điểm bám tận khác. Thường nhanh chóng dẫn đến teo cơ, dính khớp, đặc biệt là khớp háng và cột sống thắt lưng.
Xét nghiệm: bilan viêm dương tính trong trường hợp có đợt tiến triển.
X-quang có viêm dính khớp cùng chậu, thường hai bên. Giai đoạn muộn, ) có hình ảnh cầu xương: cột sống hình cây tre.
-Viêm khớp nhiễm khuẩn (lao khớp hoặc viêm khớp do vi khuẩn, cốt tuỷ
viêm...).:
Lâm sàng: rất thường gặp ở các đối tượng có suy giảm miễn dịch: dùng corticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV... Bất kỳ khớp nào cũng có thể bị, tổn thương, Thường gặp nhất là lao khớp cổ chân, cổ tay. Thường viêm một khớp duy nhất. Với viêm khớp nhiễm khuẩn, triệu chứng viêm cấp tại chỗ thường dữ dội. Với lao khớp thường sưng đau là chính, ít nóng và hầu như) không bao giờ đỏ. Giai đoạn muộn có thể có lỗ rò (lao khớp hoặc nhiễm khuẩn, cốt tuỷ viêm...). Viêm khớp nhiễm khuẩn thường có đường vào (châm cứu, tiêm, tại khớp, dẫm phải đinh, gai...).
Xét nghiệm: cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào học và nuôi cấy tìm vi khuẩn. Trương hợp nghi viêm khớp do lao, cần xét nghiệm thêm bilan lao (chụp phổi, BK đờm hoặc dịch vị, hạch đồ nếu có hạch, phản ứng mantoux...)
X-quang quy ước: có thể thấy hình ảnh hẹp khe khớp, huỷ xương về hai phía (hình ảnh soi gương).
-Hoại tử vô khuẩn (vô mạch) đầu xương.
Lâm sàng: hoại tử vô mạch có thể gặp ở mọi xương: chỏm xương đùi, đầu trên xương chày, đầu xương trụ... ở nước ta, hoại tử vô mạch chỏm xương đùi hay gặp, nhất, thường xảy ra ở các đối tượng uống nhiều rượu, mắc bệnh gút. Với hoại tử mạch chỏm xương đùi, bệnh nhân thường đau khớp háng một bên kiểu cơ học.
Chẩn đoán hình ảnh: X-quang quy ước khe khớp không hẹp, hình ảnh huỷ xương chỉ xuất hiện ở một đầu xương, không tổn thương đầu xương đối diện. Có thể có kết đặc phía dưới vùng huỷ xương.
Cộng hưởng từ cho các thông tin chẩn đoán sớm.
-Đau xơ cơ (fibromyalgie)
Lâm sàng: thường gặp ở nữ, 40-60 tuổi, có thể khởi phát bởi stress hoặc đau mạn tính, đặc biệt ở những người có yếu tố gia đình. Đau là triệu chứng chính, đau lan toả kéo dài trên 3 tháng. Có các điểm khởi phát đau đặc biệt (tại, các điểm bám tận của gân cơ tại vai, cổ, lồi cầu khuỷu tay). Các điểm đau cả bên: phải và trái, cả phần thân trên và dưới, bắt buộc phải có đau cột sống. Có nhiều triệu chứng chồng chéo. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1990,
- Đau khớp do nguyên nhân trầm cảm
Có thể đau bất kỳ khớp nào, thường đau toàn thân và cột sống thắt lưng. Các bilan viêm âm tính, Đôi khí rất khó điều trị, thường phải dùng các biện pháp tâm lý về thuốc chống trầm cảm.
-Hội chứng cận K nói chung và hội chứng Pièrre Marie.
Trong hội chứng cận K, có thể đau bất kỳ khớp nào, thường bệnh nhân đau toàn thân và đau tại cột sống thắt lưng, đau về đêm, không đáp ứng hoặc ít đáp ứng với thuốc giảm đau.
Hội chứng Pièrre Marie: thường đau khớp cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân hai bên, cổ ngón tay, ngón chân dùi trống. Thường có nguồn gốc từ vú, tử cung phần phụ, tiền liệt tuyến, phổi, dạ dày...
Tuỳ theo nguồn gốc nghi ngờ mà làm thêm các chỉ thị về u: αFP trong trường hợp nghi K gan, PSA-K tiền liệt tuyến; CA 125- K buồng trứng; CA15-3- K vú; ACE- adenome carcinome; Ca 19-9 K tụy; NSE- K phổi tế bào nhỏ.
Sinh thiết tuỷ xương: có thể phát hiện bệnh đa u tuỷ xương hoặc khẳng định một ung thư nào đó di căn vào tuỷ xương.
Xạ hình xương (Scintigraphie xương): có giá trị trong việc phát hiện các vị trí di căn trên toàn bộ khung xương.
Tóm tắt các bước định hướng tìm nguyên nhân đau xương khớp;
- Hỏi bệnh, khám lâm sàng kỹ lưỡng phát hiện triệu chứng tại chỗ, toàn thân.
-Xét nghiệm bilan viêm và xét nghiệm cơ bản (chức năng gan thận, đường máu) ngay cả khi khám lâm sàng bình thường.
- Chỉ đỉnh xét nghiệm cận lâm sàng tùy theo định hưởng chẩn đoán.
-Không quên các nguyên nhân tâm lý, song phải rất thận trọng và không lạm dụng chẩn đoán này.
-