Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN- NGUYÊN NHÂN , CHẨN ĐOÁN - Tiêu Hóa

Vàng da?

Vàng da là hội chứng rất thường gặp trong lâm sàng của nhiều chuyên khoa: tiêu hoá, nội, ngoại, sản, nhi, lây V.V..
Chẩn đoán chính xác nguyên nhân của vàng da là một vấn đề qụan trọng. Nó giúp người thầy thuốc có một thái độ xử trí đúng đăn: điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

I. NHẮC LẠI VỀ CHUYỂN HOÁ CỦA BILIRUBIN

1. Bình thường: bilirubin được tạo nên từ sự hoá giáng của he- moglobin. Sau đó, nó được chuyển vào huyết tương, ở đó nó gắn với albumin. Rồi được thu giữ bởi các tế bào gan và liên hợp với acid glucuronic; được thải tiết vào các đường mật, cuối cùng xuống ruột non,
ở đại tràng, các vi khuẩn chuyển bilirubin liên hợp thành uro- bilinogen. Phần lớn urobilinogen được thải tiết vào phân dưới dạng stercobilin; một phần nhỏ được thải tiết vào nước tiểu, một phần được gan tái hấp thu rồi thải tiết vào mật.
2.Trong trường hợp bệnh lý
2.1. Nếu có trở ngại trên các đường dẫn mật trong hoặc ngoài gan, hoặc nếu có suy tê bào gan, bilirubin liên hợp chuyển vào máu và thải tiết vào nước tiểu. Nó gây nên vàng da và nước tiểu sẫm màu.
Bilirubin liên hợp không chuyển xuống ruột làm mất sự tạo thành urobilinogen và như vậy cả stercobilinogen, Do đó khi có vàng da, phân bạc màu.
2.2. Trong trường hợp các hồng cầu bị huỷ hoại rất nhiều, bilirubin không liên hợp cũng gây nên vàng da. Song vì nó không tan trong nước, nên nó không thải tiết vào nước tiểu, và nước tiểu vẫn trong.

II. CHẨN ĐOÁN VÀNG DA

Trước một bệnh nhân vàng da, có ba câu hỏi được đặt ra:
- Xác định chắc chắn có vàng da, và mức độ của vàng da
- Vàng da có tăng ưu thế của bilirubin không liên hợp hoặc có tăng ưu thế của bilirubin liên hợp.
- Nguyên nhân của vàng da
1. Xác định vàng da và mức độ của vàng da
a. Dễ xác định vàng da nếu khám bệnh nhân dưới ánh sáng tự nhiên
b. Định lượng bilirubin máu sẽ củng cố chẩn đoán xác định và mức độ nặng nhẹ của vàng da (bình thường bilirubin toàn phần 10mg/l).
2. Câu hỏi thứ hai đơn giản dễ giải quyết: chỉ cần nhìn nước tiểu
a. Nếu nước tiểu nâu sẫm, đó là vàng da có tăng ưu thế của bilirubin liên hợp.
b. Nếu nước tiểu trong, đó là vàng đa có tăng ưu thế của bilirubin không liên hợp và nguyên nhân của nó thường là ngoài gan,

3. Nguyên nhân của vàng da có tăng ưu thế của bilirubin liên hợp
Có hai loại nguyên nhân: ứ mật trong gan và ứ mật ngoài gan
a. ứ mật trong gan
- Viêm gan do virut
Là nguyên nhân thường gặp nhất Chẩn đoán dựa vào
+ Yếu tố dịch tễ
+ Có một giai đoạn trước vàng da kéo dài từ 2 đến 10 ngày, biểu hiện bởi một hội chứng giả cúm (sốt, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi) và những rối loạn tiêu hoá (ăn mất ngon, buồn nôn, đau vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải).
+ Gan hơi to
+ Xét nghiệm thấy transaminase tăng cao, AgHBs dương tính
b. Viêm gan mạn tính
Bệnh tiến triển thành nhiều đợt, sốt rồi vàng da. Gan hơi to, chắc Chẩn đoán xác định bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan
c. Xơ gan: gan chắc với những dấu hiệu của tăng áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan.
d. Ung thư gan: gan to nhanh và cứng, toàn thể trạng suy sụp nhanh
3.2. ứ mật ngoài gan
a. Sỏi đường mật chính
Trong những trường hợp điển hình, có những cơn đau quặn gan: đau bụng, sốt, rồi vàng da. Bệnh cảnh này tái phát nhiều lần.
Chẩn đoán xác định bằng siêu âm, chụp X quang đường mật có thuốc cản quang
b. Ung thư đầu tuỵ Chẩn đoán dựa vào:
- Bệnh nhân thường trên 40 tuổi
- Các dấu hiệu trước vàng da: ngứa, gầy sút nhiều và nhanh.
- Vàng da ngàv càng đậm, nước tiểu rất sẫm màu và phân bạc màu
- Gan to ngày càng to, túi mật to

THAM KHẢO THÊM SÁCH NỘI KHOA HARRISON

VÀNG DA VÀ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG GAN

■ VÀNG DA

Định nghĩa

Da có màu vàng do tăng nồng độ bilirubin huyết thanh (còn gọi là hoàng đản); thường thấy rõ nhất ở củng mạc. Vàng củng mạc thấy được trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin huyết thanh >51 pmol/L (>3 mg/dL); da cũng đổi màu vàng khi nồng độ carotene huyết thanh tăng nhưng không có vàng củng mạc.

Chuyển hoá bilirubin

Bilirubin là sản phẩm thoái giáng chủ yếu của hemoglobin được giải phóng từ hồng cầu già. Đầu tiên, nó gắn vào albumin, được vận chuyển vào gan, được liên hợp với một dạng chất tan trong nước (glucuronide) nhờ glucuronosyl transferase, được bài tiết vào mật, và chuyển hoá thành urobilinogen trong đại tràng. Urobilinogen được bài tiết chủ yếu trong phân; một phần nhỏ được tái hấp thu và bài tiết qua thận. Bilirubin chỉ được lọc qua thận khi nó ở dạng liên hợp (gọi là phần “trục tiếp”); vì vậy, tăng nồng độ bilirubin trục tiếp trong huyế tthanh có liên quan đến tăng bilirubin trong nước tiểu. Tăng sản xuát và bài tiết bilirubin (kể cả không có tăng bilirubin máu, như trong tán huyết) làm tăng nồng độ urobilinogen nước tiểu.

Nguyên nhân

Tăng bilirubin máu là hậu quả của (1) tăng sản xuất quá mức; (2) giảm hấp thu, liên hợp, hoặc bài tiết bilirubin; (3) trào ngược bilirubin liên hợp hoặc không liên hợp từ các tế bào gan bị phá huỷ hoặc các ống mật (Bảng 48-1).

BẢNG 48-1 NGUYÊN NHÂN GÂY TĂNG BILIRUBIN ĐƠN ĐỘC

I. Tăng bilirubin gián tiếp
A. Các bệnh tán huyết
1. Di truyền
a. Hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình bầu dục
b. Thiếu Glucose-6-phosphate dehydrogenase và
pyruvate kinase
c. Thiếu máu hồng cầu liềm
2. Mắc phải
a. Thiếu máu tán huyết vi mạch
b. Hemoglobulin niệu kịch phát về đêm
c. Thiếu máu hồng cầu hình gai
d. Tán huyết miễn dịch
e. Nhiễm ký sinh trùng
1. Sốt rét
2. Bệnh do nhiễm Babesiosis
B. Tạo hồng cầu không hiệu quả
1. Thiếu cobalamin, folate, thalassemia, và thiếu sắt nghiêm trọng
C. Thuốc
1. Rifampicin, probenecid, ribavirin
D. Bệnh di truyền
1. Crigler-Najjar type I và II
2. Hội chứng Gilbert
II. Tăng bilirubin trực tiếp
A. Bệnh di truyền
1. Hội chứng Dubin-Johnson
2. Hội chứng Rotor

Đánh giá

Bước đầu tiên để đánh giá một BN vàng da là xác định (1) tăng bilirubin máu là loại liên hợp hay không liên hợp, và (2) các xét nghiệm sinh hoá chức năng gan bất thường (Hình 48-1 48-2, Bảng 48-2 48-3). Khám lâm sàng cần thiết gồm bệnh sử (đặc biệt là thời gian vàng da, ngứa da, các cơn đau có liên quan, yếu tố nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm ngoài ruột, thuốc, uống rượu, tiền căn đi du lịch, phẫu thuật, mang thai, bất kì triệu chứng đi kèm nào), khám thực thể (gan to, đau căng vùng gan, sờ được túi mật, lách to, vú to nam giới, teo tinh hoàn, các dấu hiệu của bệnh gan mạn), xét nghiệm chức năng gan (xem dưới đây), và công thức máu.

Đánh giá BN vàng da

HINH 48-1 Đánh giá BN vàng da. ALT, alanine aminotransferase; AMA, kháng thể kháng ti thể; ANA, kháng thể kháng nhân; AST, aspartate aminotransferase; CMV, cytomegalovirus; EBV, virus Epstein-Barr; LKM, liver-kidney microsomal antibody; MRCP, chụp cộng hưởng từ đường mật; SMA, kháng thể kháng cơ trơn; SPEP, điện di protein huyết thanh.

Lưu đồ đánh giá chức năng gan bất thường.

HINH 48-2 Lưu đồ đánh giá chức năng gan bất thường.

Hội chứng Gilbert

Suy giảm liên hợp bilirubin do giảm hoạt động của bilirubin UDP glucuronosyl transferase. Kết quả là tăng bilirubin không liên hợp ít, hầu như <103 pmol/L (<6 mg/dL). Ảnh hưởng 3-7% dân số; nam/fnữ 2-7:1.

■ XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG GAN

Dùng để phát hiện bệnh gan (Hình 48-2), phân biệt các loại bệnh gan khác nhau (Bảng 48-4), đánh giá mức độ tổn thương gan đã biết, và theo dõi đáp ứng điều trị.

Bilirubin

Cung cấp các số chỉ chức năng hấp thu, chuyển hoá (liên hợp) và bài tiết tại gan; phần liên hợp (trực tiếp) phân biệt với phần không liên hợp nhờ phân tích hoá học (Bảng 48-1).

BẢNG 48-2 CÁC BỆNH CỦA TẾ BÀO GAN CÓ THỂ GÂY RA Vàng da

Viêm gan virus
Viêm gan A, B, C, D, và E
Virus Epstein-Barr
Cytomegalovirus
Herpes simplex
Rượu
Ngộ độc thuốc
Dự đoán được, phụ thuộc liều, (vd, acetaminophen)
Không dự đoán được, đặc ứng, (vd, isoniazid)
Nhiễm độc từ môi trường
Vinyl chloride
Trà bụi Jamaica—pyrrolizidine alkaloids
Kava Kava
Nấm mọc dại—Amanita phalloides hoặc A. verna
Bệnh Wilson
Viêm gan tự miễn

Aminotransferases (Transaminases)

Aspartate aminotransferase (AST; SGOT) và alanine aminotransferase (ALT; SGPT); các chất chỉ điểm nhạy với tình trạng tổn thương tế bào gan; tăng nhiều nhất khi có hoại tử tế bào gan (vd, viêm gan virus, tổn thươn gan do thiếu máu nuôi hoặc nhiễm độc, tắc TM gan cấp), thường kèm với tắc mật hoàn toàn đột ngột (vd, do sỏi mật); bất thường ít trong ứ mật, xơ gan và bệnh thâm nhiễm; ít có mối liên hệ giữa mức độ tổn thương tế bào gan và nồng độ aminotransferase; ALT đặc hiệu cho tổn thương gan hơn, vì AST cũng được tìm thấy trong cơ vân và các cơ quan khác; tổn thương gan do rượu thường chỉ gây tăng nhẹ với AST tăng rõ rệt hơn so với ALT.

Alkaline Phosphatase

Chất chỉ điểm nhạy với tình trạng ứ mật, tắc mật (enzyme tăng nhanh hơn bilirubin huyết thanh), và thâm nhiễm gan; tăng nhẹ trong các thể bệnh gan khác; tính đặc hiệu hạn chế vì phân phối cho mô rộng; tăng ở trẻ em, khi mang thai và có bệnh về xương; có thể phân biệt các isoenzyme đặc hiệu cho mô nhờ cắt phân đoạn hoặc khác biệt về cân bằng nhiệt (hoạt động của enzyme gan ổn định khi có tình trạng phá huỷ hoạt động của enzyme xương).

5'-Nucleotidase (5'-NT)

Tăng trong bệnh lý gan mật tương tự như alkaline phosphatase; độ đặc hiệu cao hơn trong các bệnh gan; dùng để xác định có phải gan là nguyên

BẢNG 48-3 CÁC BỆNH Ứ MẬT GÂY RA VÀNG DA

I. Trong gan
A. Viêm gan virus
1. Viêm gan ứ mật xơ hoá—viêm gan B và C
2. Viêm gan A, virus Epstein-Barr, cytomegalovirus
B. Viêm gan do rượu
C. Nhiễm độc do thuốc
1. Thuần ứ mật—thuốc tránh thai đồng hoá và steroids
2. Viêm gan ứ mật—chlorpromazine, erythromycin estolate
3. Ứ mật mạn—chlorpromazine và prochlorperazine
D. Xơ gan ứ mật nguyên phát
E. Viêm xơ hoá đường mật nguyên phát
F. Hội chứng huỷ hoại đường mật
1. Thải ghép gan
2. Sarcoidosis
3. Thuốc
G. Di truyền
1. Tắc mật trong gan có tính gia đình tiến triển
2. Ứ mật tái phát lành tính
H. Ứ mật trong thai kì
I. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần
J. Nhiễm trùng huyết ngoài gan và mật
K. Ứ mật sau phẫu thuật lành tính
L. Hội chứng cận ung
M. Bệnh lý tắc tĩnh mạch
N. Bệnh mảnh ghép chống lại vật chủ
O. Bệnh thâm nhiễm
1. Lao
2. U lympho
3. Amyloidosis

II. Ngoài gan
A. Ác tính
1. Carcinoma đường mật
2. Ung thư tuỵ
3. Ung thư túi mật
4. Ung thư bóng Vater
5. Hạch bạch huyết ác tính ở rãnh ngang gan
B. Lành tính
1. Sỏi ống mật chủ
2. (Thay đổi) cấu trúc đường mật sau mổ
3. Viêm xơ hoá đường mật nguyên phát
4. Viêm tuỵ mạn
5. Bệnh lý đường mật do AIDS
6. Hội chứng Mirizzi
7. Bệnh do ký sinh trùng (ascariasis)

nhân gây tăng alkaline phosphatase huyết thanh, đặc biệt là ở trẻ em, phụ nữ mang thai, BN mắc bệnh đồng mắc ở xương.

γ-Glutamyltranspeptidase (GGT)

Tương quan với hoạt động alkaline phosphatase huyết thanh. Tăng GGT ít đặc hiệu trong ứ mật hơn so với alkaline phosphatase hoặc 5'-NT

BẢNG 48-4 ĐẶC ĐIỂM CÁC XN GAN TRONG CÁC BỆNH GAN MẬT

Loại bệnh

Bilirubin

Aminotransferases

Tán huyết/Hội chứng Gilbert

Bình thường 86 gmol/L (5 mg/dL)

85% do phần gián tiếp

Không bilirubin niệu

Bình thường

Hoại tử tế bào gancấp (viêm gan virus và do thuốc, nhiễm độc gan, suy tim cấp)

Cả hai phần có thểtăng

Đạt đỉnh thường theo minotransferase Bilirubin niệu

Tăng, thường >500IU ALT >aSt

Bệnh gan mạn

Cả hai phần có thể tăng

Bilirubin niệu

Tăng, nhưng thường <300 IU

Viêm gan do rượu

Cả hai phần có thể tăng

AST:ALT > 2 gợi ý viêm gan do rượuhoặc xơ gan

Xơ gan

Bilirubin niệu

Ứ mật trong và ngoài gan

Cả hai phần có thểtăng

Bình thường đếntăng nhẹ

(Vàng da tắc nghẽn)

Bilirubin niệu

Hiếm khi >500 IU

Bệnh thâm nhiễm (u, u hạt); tắc đường mật một phần

Thường bình thường

Bình thường đến tăng nhẹ

Alkaline Phosphatase Albumin Thời gian Prothrombin 1
Bình thường Bình thường Bình thường
Bình thường đến tăng <3 lần mức bình thường Bình thường Thường bình thường. Nếu >5 xmức kiểm soát và không cải thiện khi chích vitamin K, gợi ý tiên lượng xấu
Bình thường đến tăng <3 lần mức bình thường Thường giảm Thường kéo dài Không điều chỉnh được khi chích vitamin K
Bình thường đến tăng <3 lần mức bình thường Thường giảm

Thường kéo dài

Không điều chỉnh được khi chích vitamin K

Tăng, thường >4 lần mức bình thường Bình thường, trừ khi bệnh mạn tính

Bình thường

Nếu kéo dài, có thể điều chỉnh được nhờ chích vitamin K

Tăng, thường >4 lần mức bình thường
Cắt phân đoạn, hoặc xác nhận nguồn gốc từ gan bằng 5′
nucleotidase hoặcr γ glutamyl transpeptidase
Bình thường Bình thường

 

Các yếu tố đông máu

Đo mức độ hoạt động của các yếu tố đông máu; đông máu kéo dài do thiếu hoặc các yếu tố đông máu kém hoạt động; tất cả các yếu tố đông máu trừ yếu tố vm được tổng hợp trong gan, và sự thiếu hụt này có thể xảy ra nhanh do các bệnh gan lan rộng như viêm gan, tổn thương do chất độc, xơ gan; đo lường chức năng tổng hợp trong gan đơn độc tốt nhất; có ích trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh gan cấp. Yếu tố đông máu II, VII, IX, X chỉ hoạt động khi có vitamin K tan trong chất béo; phân biệt thời gian prothrombin kéo dài do kém hấp thu chất béo và do bệnh lý gan nhờ việc đáp ứng nhanh và hoàn toàn khi chích vitamin K.

Albumin

Giảm nồng độ trong huyết thanh do giảm tổng hợp trong gan (bệnh gan mạn hoặc suy dinh dưỡng kéo dài) hoặc mất nhiều qua nước tiểu hoặc phân; chất chỉ điểm kém nhạy với tình trạng rối loạn chức năng gan cấp, vì thời gian bán thải trong huyết thanh là 2-3 tuần; ở BN có bệnh gan mạn, mức độ giảm albumin máu tương quan với mức độ nặng của rối loạn chức năng gan.

Globulin

Tăng nhẹ globulin polyclonal máu thường thấy trong bệnh gan mạn; tăng rõ rệt thường gặp trong viêm gan mạn tự miễn.

Ammonia

Nồng độ tăng trong máu do suy chức năng giải độc của gan và nối tắt cửa-chủ, trong viêm gan bùng phát, tiếp xúc với chất gây độc gan, và tăng áp lực TM cửa nặng (vd, do xơ gan); tăng ammonia trong máu ít có mối tương quan với chức năng gan hoặc mức độ bệnh não gan cấp.

■ HÌNH ẢNH HỌC GAN-MẬT

Siêu âm

Kiểm tra các cấu trúc trong bụng nhanh chóng, không xâm lấn; không nhiễm xạ; tương đối rẻ tiền, thiết bị di động được; hình ảnh và diễn giải phụ thuộc nhiều vào sự thành thạo của người siêu âm; đặc biệt có giá trị trong việc phát hiện giãn đường mật và sỏi mật (>95%); ít nhạy với các sỏi trong ống mật (~60%); phát hiện báng bụng nhạy nhất; nhạy trung bình khi phát hiện các khối u trong bụng nhưng rất tốt khi phân biệt các cấu trúc dạng đặc hoặc nang; có ích trong việc hướng dẫn kim sinh thiết các tổn thương nghi ngờ; siêu âm Doppler có ích trong xác định dòng chảy trong TM cửa, TM gan và nối tắt cửa-chủ; hình ảnh được cải thiện khi có báng bụng nhưng bị cản trở bởi khí trong ruột; siêu âm qua nội soi ít bị ảnh hưởng bởi khí trong ruột và rất nhạy trong việc xác định mức độ xâm lấn sâu của khối u qua thành ruột.

CT

Đặc biệt hữu ích trong việc phát hiện, phân biệt và hướng dẫn kim sinh thiết qua da các khối u, nang và các hạch bạch huyết bệnh lý trong ổ bụng; hình ảnh được nâng cao nhờ thuốc cản quang đường tĩnh mạch hoặc trong ruột và không bị ảnh hưởng bởi khí trong ruột; ít nhạy hơn so với siêu âm trong việc phát hiện sỏi túi mật nhưng phát hiện sỏi đường mật nhạy hơn; có thể hữu ích trong việc phân biệt một số dạng bệnh gan lan toả (vd, thâm nhiễm mỡ, quá tải sắt).

MRI

Nhạy nhất trong việc phát hiện các khối u và nang gan; cho phép phân biệt dễ dàng các u mạch máu với u gan; công cụ không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, u xâm lấn mạch máu; hữu ích trong việc tìm kiếm các lắng động sắt, đồng trong gan (vd, trong bệnh nhiễm sắc tố sắt mô, bệnh Wilson). Chụp cộng hưởng từ đường mật tuỵ (MRCP) có thể hữu ích để quan sát vùng đầu tuỵ, tuy và ống mật.

Xạ hình

Sử dụng nhiều hợp chất đánh dấu phóng xạ, các phương pháp quét khác nhau cho phép đánh giá tình trạng tiết mật (HIDA, PIPIDA, DISIDA scan), thay đổi nhu mô (technetium sulfur colloid scan gan/lách), và các tiến triển của viêm và u chọn lọc (gallium scan); HIDA và các phương pháp liên quan đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá đường mật và loại trừ viêm túi mật cấp tính trong những trường hợp mà siêu âm không chẩn đoán được; CT, MRI, và colloid scan có độ nhạy tương đồng khi phát hiện các khối u gan và di căn; CT và kết hợp với colloidal scan gan và phổi nhạy trong việc phát hiện abcès dưới hoành (trên gan).

Chụp đường mật

Phương pháp nhạy nhất phát hiện sỏi ống mật, u đường mật, viêm đường mật xơ hoá, nang ống mật chủ, các đường dò và dò ống mật; có thể thực hiện qua nội soi (xuyên bóng) hoặc qua da (xuyên gan); cho phép lấy mẫu dịch mật và biểu mô ống mật để phân tích tế bào học và nuôi cấy; cho phép đặt catheter dẫn lưu đường mật và nong chỗ hẹp; đường nội soi (ERCP) cho phép đánh giá áp lực cơ vòng Oddi, cắt cơ vòng và lấy sỏi.

Chụp mạch máu

Phương pháp chính xác nhất đánh giá áp lực TM cửa và dướng dòng chảy trong TM cửa và TM gan; độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương mạch máu nhỏ và u gan (đặc biệt là carcinoma tế bào gan nguyên phát); ”tiêu chuẩn vàng” trong phân biệt các u mạch máu với u đặc; phương pháp chính xác nhất để khảo sát giải phẫu mạch máu để chuẩn bị cho các phẫu thuật gan-mật phức tạp (vd, nối tắt cửa-chủ, tái tạo đường mật) và xác định khả năng cắt bỏ các khối u gan-mật và tuỵ. Các thông tin giải phẫu tương tự (trừ áp lực nội mạch) có thể được thu thập một cách không xâm lấn nhờ kỹ thuật CT và MRI.

Sinh thiết gan và da

Phương pháp chính xác nhất để đánh giá những thay đổi lan toả trong gan; có thể có sai số lấy mẫu trong bệnh thâm nhiễm khu trú như di căn; không nên là thủ thuật đầu tiên để chẩn đoán ứ mật.

 

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-