TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU - Thận – Tiết Niệu
TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU
ĐẠI CƯƠNG TRIỆU CHỨNG HỌC TIẾT NIỆU
1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU
1. 1. THẬN
Mỗi cơ thể có hai thận nằm ở hố sườn thắt lưng sau phúc mạc,và còn được phân
cách riêng bởi cân Gerola và lớp mỡ quanh thận.
Thận người lớn hình bầu dục dài 12 cm, rộng 6cm, dày 3 cm, nặng chừng 130-
150 gram.(hình 5-1)
Thận có liên quan cực trên với xương sườn 11-12 màng phổi, phía trước liên
quan tới phúc mạc và các tạng trong phúc mạc.
| Bên phải | Bên trái |
| Gan.thùy gan phải cuống gan | Dạ dày góc Treitz |
| Đoạn hai tá tràng | Lách cuống lách |
| Góc đại tràng phải bên phải | Đuôi tụy |
| Góc đại tràng trái. |
1.1.1.Nhu mô thận. (Hình 5-].Liên quan mặt trước của thận niệu quản, bàng quang)
GHI CHÚ:
1 Động mạch chủ
2 Động mạch lliân tụng
j. Động mạch thương thận trái
4. Động, lĩnh mạch thận trái
5. Động, tĩnh mạch sinh dục trái.
6. Niệu quản.
7. Tính mạch sinh dục phdi.
8. Động mạch mạc treo tràng dưới
9. Động, tĩnh mạch châu gốc.
10. Động lĩnh mạch cháu trong (hạ vị)
11. Động tĩnh mạch chậu ngoài
Thận được bọc trong một bao sợi,
gồm hơn một triệu dơn vị thận:
Nephron. Mỗi Nephron bắt đầu từ
cuộn mao mạch trong bao Bawman:
cầu thận có chức năng lọc. tiếp với
các ống lượn và quai llenle: có chức
năng tái hấp thu và bài tiết. Các ống
này họp lại đổ vào ống góp, cuối
cùng đổ vào tiểu dài ngay ở nhú các
gai thận .
Nhu mô thận được phân chia vùng vỏ
ngoại vi gồm các ống tết, vùng tuỷ ở
trung tâm gồm các ống dẫn.
1.1.2. Cuống mạch thận
Cuống thận đi vào xoang thận tĩnh mạch trước động mạch và cả hai đi trước bể thận.
Động mạch thận: tách từ động mạch chủ bụng chia từ ngoài xoang thận thành nhánh trước và sau bể thận.
Thông thường nhánh trước bể thận chia thành 3-4 nhánh vào nhu mô thận cấp máu cho mặt trước thận.
Nhánh sau bể thận đi lên phía trên rốn thận ra sau để cấp máu cho mặt sau thận.
Sự phân chia tiếp của các động mạch nhánh rất phong phú, phân bố theo cực thận các thùy. phân nhiều tầng động mạch gian thùy, động mạch cung ở đáy tháp thận, động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch nhập xuất của cầu thận cuối cùng tới lưới mao mạch bao quanh ống lượn.
Tĩnh mạch thận:
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ thận và tuỷ thận nối tiếp theo hợp thành tĩnh mạch cung, tĩnh mạch gian thùy trước khi đổ vào các thân tĩnh mạch:
Tĩnh mạch trước bể thận.
Tĩnh mạch sau bể thận.
Tĩnh mạch giữa các đài thận nối tiếp với các lớp trên.
Ba lớp tĩnh mạch hợp thành tĩnh mạch thận nằm trước động mạch.
Bạch mạch:
Gồm 4-10 ống bạch mạch từ thận đổ vào các hạch ở tĩnh mạch chủ bên phải và các hạch cạnh động mạch chủ bên trái.
1.1.3. Đài bể thận
Đài bể thận tạo thành khoang hứng chứa nước tiểu liên quan với cuống thận.
Hệ thống đài thận: Các đài nhỏ tiếp từ hai hay nhiều gai thận và đổ vào 2-3 đài lớn trên giữa dưới. Các đài lớn đổ vào bể thận.
Bể thận hình phễu nằm một phần trong thận, một phần ngoài thận (hoàn toàn trong thận hoặc hoàn toàn ngoài thận), liên quan trực tiếp với cuống thận ở phía trước.
Hệ thống đài bê thận có cấu trúc phần lớn là lớp cơ vòng chạy theo hướng từ đài bể thận xuống niệu quản tạo thành nhu động thuận chiều cho sự bài tiết nước tiểu.
1.2. Niệu quản
Niệu quản tiếp từ bể thận tới bàng quang dài chừng 25cm. Niệu quản nằm ép sau thành bụng đi thẳng xuống eo trên bắt chéo trước động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vào mặt sau bàng quang. Theo chiều dài niệu quản có ba chỗ hẹp sinh lý:
Đoạn nối tiếp bể thận niệu quản 2mm
Đoạn niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4mm
Đoạn nối niệu quản bàng quang, lỗ niệu quản 3-4mm
Các đoạn khác niệu quản có đường kính lớn hơn.
Niệu quản chia làm 4 đoạn có liên quan từng đoạn với các bộ phận lân cận:
1.1.2. Đoạn thắt lưng: liên quan phía trong bên phải với tĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ. Niệu quản đoạn này cùng đi song song xuống hố chậu cùng động tĩnh mạch sinh dục.
1.2.2. Đoạn chậu niệu quản: chéo bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ chia nhánh l,5cm. Niệu quản phải bắt chéo động mạch chậu gốc dưới chỗ chia nhánh l,5cm.
1.2.3. Đoạn chậu hông: ở nam giới, niệu quản lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau.
Ở nữ giới, niệu quản khi qua đáy dây chằng rộng từ trong trên xuống bắt chéo động mạch tử cung (động mạch tử cung từ ngoài sau vượt ra trước vào trong niệu quản để đi vào từ cung).
1.2 4 Đoạn bàng quang: Niệu quản đi vào thành bàng quang có độ chếch xuống dưới vào trong thành một van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang niệu quản.
Niệu quản có cấu trúc: các lớp cơ dọc ở ngoài cơ vòng ở trong tạo thành nhu động thuận chiều của niệu quản từ trên thận xuống bàng quang.
1.3. Bàng quang là một tạng rỗng hình chòm cầu nằm dưới (ngoài) phúc mạc. trong chậu hông bé, sau xương mu, trước các tạng sinh dục (túi tinh ở nam hay từ cung ở nữ)và trực tràng
Bàng quang có cấu trúc của cơ Detrusor gồm thớ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa, cơ chéo ở trong tạo nên chức năng bàng quang chứa đựng mở tháo nước tiểu một cách sinh lý chủ động.
Hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo tạo thành ba góc của tam giác bàng quang (trigone).
1.4. Niệu đạo
Niệu đạo nữ giới đi từ cổ bàng quang ra đáy chậu ở âm hộ. Đường đi hơi chếch xuống dưới ra trước song song với âm đạo. Cơ thắt trơn niệu đạo là các thớ cơ vòng của bàng quang dày lên, ở phần ba ngoài niệu đạo có cơ thắt vân ngoài.
Niệu đạo nam giới từ cổ bàng quang qua đáy chậu tới dương vật ra tận quy đầu dài 17cm gồm:
- Niệu dạo tuyến liền liệt (TTL) ngay dưới cổ bàng quang có TTL bao quanh. Cơ thắt trơn bao quanh ở 1/4 trên gần cổ bàng quang, ở giữa mặt sau có ụ núi có các lỗ ống phóng tinh và các ống TTL.
- Niệu đạo màng xuyên qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh.
- Niệu đạo dương vật đi trong vật xốp dưới các vât hang liên quan với tạng cương.
Niệu đạo nam giới là đường tiểu cũng là đường xuất tinh.
1.5. Tuyến tiền liệt
TTL là một tuyến tiết tinh dịch dưới cổ bàng quang quanh niệu đaọ. Tuyến liền liệt ở tuổi hoạt động sinh dục năng 20-25gram, có vỏ xơ mỏng bọc quanh tuyến. Cấu trúc: TTL gồm 5 vùng (Hình 5-3).
Vùng trước cổ bàng quang: gồm các mô xơ cơ.
| Vùng trung tâm 20% | Khối lượng tuyến |
| Vùng ngoại vi 75% | |
| Vùng chuyển tiếp 4,5% | |
| Vùng quanh niệu đạo 1% |
Các ống tiết chính chừng 25 ống đổ vào niệu đạo quanh ụ núi.
Niệu đạo qua TTL theo đường thẳng phía trước tuyến, còn trục của tuyến chếch từ sau ra trước.
Các ống phóng tinh theo trục của tuyến đổ vào các lỗ hai bên ụ núi.
Động mạch phong phú gồm ba nguồn: bàng quang TTL, TTL giữa, TTL dưới bao quanh tuyến. Tĩnh mạch trước bàng quang TTL tạo nên đám rối Santorini dày đặc rồi tách ra tĩnh mạch hai bên đổ vào tĩnh mạch thẹn trong - tĩnh mạch hạ vị.
1.6. tinh hoàn hệ thống ống dẫn tinh
Hai tinh hoàn nằm ở bìu bao quanh bởi lớp màng trắng và chia thành nhiều thùy nhỏ gồm các ống sinh tinh, ống sinh tinh cuộn xoắn họp lại đổ vào mào tinh hoàn.
Hệ thống ống dẫn tinh từ mào tinh hoàn tiếp nối với ỗng dẫn tinh qua ống bẹn hố chậu và cùng với ống túi tinh đổ vào niệu đạo TTL tại ụ núi. Động mạch tinh hoàn từ động mạch sinh dục bụng, động mạch thừng tinh ống tinh từ động mạch bàng quang sinh dục. Tĩnh mạch đổ về qua đám rối tĩnh mạch dây leo, tĩnh mạch tinh phải đổ về tĩnh mạch chủ, trái đổ về tĩnh mạch thận.
2. TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG
2.1. Triệu chứng cơ năng
2.1.1. Cơn đau thận
Đặc điểm xuất phát thường ở vùng thắt lưng, vùng sườn lưng khởi phát đột ngột từng cơn dễ nhận biết.
Cơn đau xuất hiện sau khi bệnh nhân lao động nặng, gánh vác đi xa. Mức độ có bệnh nhân đau dữ dội vã mồ hôi, co chân gập người, hay ưỡn người tỳ lên thành giường. Cơn đau sườn lưng thắt lưng lan xuống hố chậu ra bộ phận sinh dục ngoài, không bao giờ lan lên vai lên ngực.
Cơn đau có thể kéo dài hàng giờ. cơn đau dịu đi khi bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi, dùng thuốc giảm đau sau lần đái ra sỏi, ra máu đi đái nhiều. Cơn đau cũng thường tái diễn.
Những dấu hiệu kèm theo cơn đau thận: bệnh nhân thường mót rặn, buồn đái. đái dắt, nôn hay buồn nôn. bụng trướng không trung tiện.
Khi đang có cơn đau thận khám vùng thắt lưng thấy: co cứng khối cơ cột sống, cơ thắt lưng chậu. Khám bụng: phản ứng thành bụng nửa bụng bên đau
Thể không điển hình: trường hợp bệnh nhân chỉ đau vùng thắt lưng âm ỉ hàng ngày hàng tuần.
Đau xa vị trí thận, không lan: đau hố chậu và bẹn như đau tinh hoàn, phân biệt với xoắn tinh hoàn, viêm tinh hoàn cấp.
Đau lưng: phân biệt đau cột sống, đau bụng dưới sườn như đau hố chậu phải phân biệt viêm ruột thừa, viêm đại tràng, viêm phần phụ.
Cơn đau thận cần được xác định bằng các phương pháp cận lâm sàng: X quang, siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch.
Nguyên nhân : Cơn đau thận 2/3 trường hợp do sỏi tiết niệu:
32% sỏi đài thận
47% sỏi bể thận
95% sỏi niệu quản.
Dị dạng bẩm sinh là nguyên nhân thứ hai sau sỏi tiết niệu: như hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, ứ nước đài bể thận.
Nguyên nhân khác như cục máu đông ở thận niệu quản do ung thư, khối u đường tiết niệu, ngoài đường tiết niệu (u tử cung, u cổ tử cung).
Cơn đau thận thể biến chứng: vô niệu do sỏi thận niệu quản trên thận duy nhất. Nhiễm khuẩn cấp nhiễm khuẩn máu do tiết niệu.
2.1.2. Cơn đau vùng tiểu khung và bộ phận sinh dục
Bệnh nhân đau ở vùng dưới rốn, vùng bàng quang và vùng tiểu khung, các cơn đau có nguồn gốc tiết niệu có đặc điểm sau:
Cơn đau âm ỉ nặng nề khởi phát và diễn biến thường kèm theo các rối loạn tiểu tiện đái dắt đái buốt, đái ra máu.
Cơn đau bàng quang liên quan đòi hỏi tiểu tiện khẩn cấp thường nhận thấy ở bệnh nhân có sói niêụ đạo. u TTL.
Đau TTL là những cơn những vùng hậu môn trực tràng, vùng đáy chậu. Cơn đau thường tăng lên khi ngồi hay đi ngoài.
Đau tinh hoàn-mào tinh hoàn thường rất dữ dội từ bìu lan lên tới bẹn, hố chậu
thắt lưng .
2.1.3. Rối loạn tiểu tiện
Rối loạn tiếu tiện để chỉ hội chứng đường tiết niệu thấp.
2.1.4. Hội chứng kích thích
a) Đái dắt: bình thường tiểu tiện chỉ cần 4-6 lần/ngày và không đái đêm. Đái dắt là hiện tượng luôn cần đi tiểu, đái nhiều lần trong ngày mỗi lần ít nước tiểu và nhất là hay đi tiểu về đêm. đói khi cần tiểu gấp. Phân biệt với đái nhiều (đái tháo nhạt), đái nhiều là mỗi lần đái lượng nước tiểu và nhiều lần trong ngày.
Nguyên nhân đái rắt rất da dạng: Kích thích bàng quang do viêm bàng quang, dị vật, u tiểu khung.
Ứ đọng nước tiểu trong bàng quang do u phì đại TTL, túi thừa.
Đái khó nên đái dắt do u TTL.
Thay đổi thành phần nước tiểu (kiềm tính), đái ra phosphat.
Do nguyên nhân thần kinh (cảm động) hay nội tiết (trong giai đoạn dậy thì kinh nguyệt):
b) Đái buốt: là cảm giác đau rát khi đi tiểu; biểu hiện lâm sàng từ cảm giác đau đơn thuần tức nóng rát đến cảm giác buốt như châm trong bàng quang và lan theo niệu đạo khi đi tiểu, có khi gây ấn tượng luôn cần đi tiểu. Đái buốt luôn kèm theo đái rắt.
Cảm giác mót rặn, đau, co thắt bàng quang khi đi tiểu. Viêm bàng quang, thành bàng quang phù nề nên có cảm giác đái buốt cuối bãi. Viêm niệu đạo đái buốt khi dòng nước tiểu qua niệu đạo: đái buốt đầu bãi.
Sỏi bàng quang: Đái buốt cuối bãi dữ dội lan theo niệu đạo và dương vật.
2 1.5. Hội chứng tắc nghẽn
a) Đái khó: Đái khó là sự khó khăn tháo hết nước tiểu trong bàng quang nên tiểu tiện phải rặn, tia nhỏ không mạnh nên không thành tia và nước tiểu giỏ giọt xuống chân, đái âu vẫn còn cảm giác không hết nước tiểu. Đái khó là hậu quả của sự mất cân bằng của lực đẩy cơ Detrusor và động tác mở cổ bàng quang cơ thắt vân niệu đạo. Ngoài ra còn có nguyên nhân niệt đạo không lưu thông.
Lực đẩy cơ Detrusor tăng lên trước trở ngại giải phẫu hẹp niệu đạo hay rối loạn bệnh lý (rối loạn cơ cổ bàng quang)
Đái khó còn bù trừ: cơ Detrusor phì đại, thành bàng quang dày.
Đái khó mất bù trừ: cơ Detrusor giãn, gây ứ đọng nước tiểu trong bàng quang. Cầu bàng quang mất trương lực sẽ căng dần “cầu bàng quang”.
Biểu hiện lâm sàng đái khó khi có ứ đọng nước tiểu trong bàng quang không căng: sau mỗi lần đi tiểu lượng nước tiểu còn ứ đọng dưới.100ml. hiện tượng này diễn ra rất lặng lẽ, nhưng thường có nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu (đái khó. đái rắt. đái buốt)
Ứ đọng nước tiểu bàng quang càng mỗi lần đái lượng nước tiểu Ứ đọng trên 300ml. Đái khó bàng quang căng bệnh nhân cảm thấy khó chịu, tính tình thay đổi hay lo âu cáu gắt, toàn thân thay đổi mệt mỏi. không dám ăn sợ uống và nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
b. Bí đái: Bí đái là hiện tượng ứ đọng nước tiểu trong bàng quang, bệnh nhân mót đái dữ dội mà không đái được. Bí đái khác với vô niệu, vô niệu là không có nước tiểu trong bàng quang, theo dõi trong giờ/ngày. thông bàng quang không có nước tiểu (bình thường 40-60 ml/h) do thận ngừng bài tiết. Bí đái hoàn toàn thường diễn ra cấp tính, bệnh nhân mót tiểu dữ dội. đau vùng dưới rốn dẫy dụa có rặn nhưng không đi được. Cầu bàng quang căng to sờ nắn càng làm tăng cảm giác đau tức buồn đái.
Bí đái không hoàn toàn là các trường hợp sau mỗi lần đi tiểu vẫn còn ứ đọng nước tiểu trong bàng quang trên 300ml, bàng quang căng luôn sờ thấy cầu bàng quang.
Đái không chủ động (đái rỉ): đó là hiện tượng nước tiểu rỉ ra, bệnh nhân không tự chủ được có thể bệnh nhân biết hay không biết. Đái rỉ còn xảy ra khi gắng sức.
Những dạng lâm sàng khác: đái vội. tràn nước tiểu, đái dầm về ban đêm (thường gặp ở trẻ em).
Rỉ nước tiểu liên tục ở trẻ em gái do niệu quản lạc chỗ đổ thấp.
Rỉ nước tiểu liên tục ở người già do rối loạn chức năng bàng quang co thắt bởi các tổn thương ở não (khối u. tai biến mạch máu não, hội chứng Parkinson).
2.1.6. Đái ra máu
Đái ra máu là khi đi tiểu nước tiểu đỏ có hồng cầu, đếm cặn Addis số lượng hồng cầu>500000 hc/phút
Phân biệt nước tiểu đỏ nhưng không phải đái ra máu: do mầu đỏ của thức ăn đồ uống, do thuốc rifampicin. phenothiazin. pyrydinum.
Đái ra huyết sắc tố do các bệnh vỡ hồng cầu (hemoglobinurie, porphyrine uiobiline).
Nhìn bằng mắt thường nước tiểu đỏ (hồng, đỏ thẫm) đái ra máu tươi và máu cục. Sự quan sát trên để ước chừng mức độ đái ra máu đang diễn biến. Theo dõi diễn biến đái ra máu chú ý đái ra máu liên tục kéo dài hay từng đợi tái diễn nhiều lần. Diễn biến tăng lên
khi nhân đái ra máu có kèm theo cơn đau thắt lưng, tức vùng dưới rốn buồn đi tiểu và luôn bị kích thích mót rặn, bàng quang căng dần, đau tăng lên.
Khi đái ra máu thẫm màu đổi dần thành màu nâu, vàng là thương tổn chảy máu tự cầm đã ổn định.
Cách khới phát: tự nhiên đột ngột không có triệu chứng gì báo trước hay đái ra máu xuất hiện sau cơn đau thận, sau đợt lao động đi xa, sau chấn thương thận bàng quang niệu đạo.
Với nghiệm phát 3 cốc có thể nhận định được vị trí các thương tổn.
• Ba cốc đỏ như nhau: Đái ra máu toàn bãi - thương tổn ở thận niệu quản
• Cốc thứ nhất đỏ: Đái ra máu đầu bãi - thương tổn ở niệu đạo TTL
• Cốc thứ ba đỏ: Đái ra máu cuối bãi - tổn thương ở bàng quang
Đái ra máu nguyên nhân tiết niệu thường biểu hiện đái ra máu đỏ tươi và máu cục tuy không thường xuyên nhưng rất đặc hiệu. Xét nghiệm nước tiểu không có protein niệu và các trụ hạt.
Nguyên nhân chính
| Thận - niệu quản | Ung thư thận Các khối u thận niệu quản Sỏi thận (niệu quản). Viêm nhiễm (lao) |
Đái ra máu toàn bãi Đái ra máu toàn bãi khi vận động. Đái ra máu nhe kéo dài. |
| Bàng quang | U, ung thư bàng quang Sỏi bàng quang, viêm BQ |
Đái ra máu cuối bãi, toàn bãi Đái ra máu cuối bãi, đái buốt |
| Tuyến tiền liệt | U tuyến tiền liệt (ung thư) Sỏi viêm tuyến tiền liệt |
Hội chứng đường tiết niệu thấp + đái ra máu đấu bãi |
| Niệu đạo | Sỏi niệu đạo Viêm niệu đao |
Đái ra máu đầu bãi, đái buốt |
Có những thương tổn nặng ở bàng quang bệnh nhân vẫn đái ra máu toàn bãi như ung thư bàng quang.
Những đặc điểm khác khi quan sát nước tiểu có màu máu vẩn đục sánh váng mỡ: đái ra máu dưỡng chấp (hematochylurie).
Nước tiểu có máu lẫn chất nhầy lòng trắng trứng, đái ra máu tinh dịch (homosperme)
2.1.7. Đái ra mủ
Quan sát nước tiểu đựng trong cốc thủy tinh trong: nước tiểu đục (nước tiểu vẩn đục, hay nước tiểu đục như nước vo gạo như sữa).
Phân biệt nước tiểu đục trắng: đái ra cặn phosphat, khi giỏ acidacetic nước tiểu sẽ trong và lắng cặn.
• Nước tiểu đục trắng đái: ra albumin khi hơ nóng albumin sẽ đóng thành từng sợi và lắng đọng.
• Đái ra urat: khi đun nóng nước tiểu sẽ trong.
• Đái ra mủ khi nước tiểu vẩn đục mủ trắng có bạch cầu thoái hóa đếm cặn Addis số lượng bạch cầu 5000bc/phút.
• Nhiễm khuẩn tiết niệu và có vi khuẩn trong nước tiểu. Nhiễm khuẩn tiết niệu với các khuẩn gây bệnh chỉ xác định khi các xét nghiệm vi sinh vật có ý nghĩa và số lượng vi khuẩn N> l05/ml. Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở đường tiết niệu như E. Coli. Klebsiella. Enterobacter. Proteus. Pseudomonas. aeruginosa.
• Đái ra mủ và nhiễm khuẩn tiết niệu không phải bao giờ cùng đi đôi với nhau. Đái ra mủ không có nhiễm khuẩn (không có vi khuẩn trong nước tiểu chiếm 20-25% các trường hợp bệnh lý tiết niệu thường gặp do sỏi, do dị dạng bẩm sinh).
2.2. Triệu chứng toàn thân
• Gầy sút nhanh, thể trạng suy sụp thường gặp ở bệnh nhân tiết niệu, chủ quan người bệnh biết giảm cân nhanh, mỏi mệt chán ăn. mất ngủ. Thiếu máu mất nước điện giải như trong các bệnh viêm đài bể thận ứ nước, ứ mủ thận, suy thận, ure máu cao. ung thư,
• Sốt cao kéo dài 38-39,5°C. khi không chẩn đoán nguyên nhân chính xác và điều trị kháng sinh không kết quả (không xét nghiệm vi sinh vật - kháng sinh đồ), thường là biểu hiện viêm nhiễm khuẩn tiết niệu: hội chứng bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, phình to niệu quản...
Những cơn sốt hay đợt sốt kéo dài không giải thích được nguyên nhân cũng có thể là dấu hiệu của ung thư thận.
Sốt cao vì nhiễm khuẩn tiết niệu biểu hiện rõ. phát hiện dễ dàng từ những bệnh mắc phải: sỏi tiết niệu, U TTL. hẹp niệu đạo hoặc nhiễm khuẩn ngược dòng do thăm dò khám bệnh; nong niệu đạo. soi bàng quang lẫn sói. đặt ống thông niệu quản, chụp niệu quản bể thận ngược dòng, can thiệp nội soi.
2.3. Triệu chúng thực thể
Kham hệ tiết niệu: nguyên tắc khám toàn diện, khám cả hệ tiết niệu và sinh dục. tư thế bệnh nhân : bệnh nhân nằm ngừa đùi hơi thấp. Bộc lộ toàn bộ vùng bụng thắt lưng từ ngang vú
tới xương mu hay ngang đùi khi cần thiết.
Nhìn nhịp thở bụng, hình dạng bụng dưới sườn thắt lưng, hố chậu, dưới rốn. so sánh cả hai bên. nhận xét sự thay đổi vùng dưới sườn lưng nửa bụng một bên cao hơn bên đối diện.
Sờ nắn là chủ yếu. đánh giá thành bụng, phát hiện điểm đau. phát hiện khối u vùng thắt lưng vớ: các tính chất: kích thước, hình dáng, mật độ. bề mặt. bờ. di động theo nhịp thở và các bộ phận xung quanh.
2.4. Khám thận to với các nghiệm pháp
Nghiệm pháp chạm thắt lưng: cách khám: khám bên nào thì người thầy thuốc đứng cùng bên với người bệnh, bàn tay bên đối diện đặt vào vùng thận, (góc sườn lưng). Bàn tay kia đặt phía trên bụng sống sống với bờ sườn hay dọc theo bờ ngoài cơ thẳng to. Bàn tay dưới áp sát vùng sườn lưng, bàn tay trên ấn xuống, bình thường không có cảm giác gì. Nếu thận to sẽ có cảm giác một khối u (thận to) chạm xuống bàn tay dưới : dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính.
Nghiệm pháp bập bênh thận: bàn tay đặt dưới vùng sườn lưng hất nhẹ lên từng đợt và bàn tay trên bụng ấn nhẹ xuống. Nếu thận to sẽ cảm thấy thận bập bềnh giữa hai bàn tay: dấu hiệu bập bềnh thận dương tính.
Có thể đặt bệnh nhân nằm phía bên đối diện để làm hai nghiệm pháp trên.
Có cách khám một bàn tay ngón tay cái phía trước bốn ngón kia phía sau ép vào vùng sườn lưng. Nếu thận to khi bệnh nhân thở sẽ thấy thận di động lên xuống trong lòng bàn tay. Thường áp dụng khi khám thận trẻ em .
Thận to định nghĩa theo lâm sàng là có dấu hiệu chạm thắt lưng dương tính, hoặc X quang, siêu âm phát hiện một cực thận, một vùng thận hay toàn bộ thận tăng khối lượng.
Khám thực thể dấu hiệu chạm thận dương tính cần phân biệt với thận sa (thận không to) các khối u thượng thận, u sau phúc mạc, bên phải phân thùy gan VI to, bên trái lách to. Ngược lại khám thực thể cũng có khi khó phát hiện thận to vì khối cơ thắt lưng dầy ở người béo.
Thận to được chú ý phát hiện từ triệu chứng tiết niệu (đái máu, đau thắt lưng thể trạng toàn thân suy sụp) hay có thể nhân khám Xquang, siêu âm vì lý do khác, phát hiện thận to.
| Nguyên nhân | ||
| Khối u chắc | Ung thư tiên phát 90%. ung thư thứ phát, sarcom. | Phương tiện chẩn đoán Xquang niệu tĩnh mạch, siêu âm, CT scan |
| Nhu mô thận | Các khối u thận lành tính (adenome.angiolypomatome) Nephroblastome ở thanh thiếu niên, u Wilms ở trẻ em | |
| Khối u thận căng dãn đài bể thận.thận | Thận ứ nước bẩm sinh: hội chứng khúc nối bể thận niệu quản, dãn niệu quản bể thận (hội chứng trào ngược BQ niệu quản) | |
| Nang thận, thận đa nang sỏi bể thận NQ (thận ứ nước, ứ mủ) |
2.5. Khám cầu bàng quang
Khi bệnh nhân bí đái có hội chứng tắc nghẽn đường tiết niệu thấp.
Bàng quang căng là một khối u ngay trên xương mu dưới rốn. Có ranh giới rõ rệt gõ đục, khối u căng ấn vào gây cảm giác buồn đi tiểu.
Phân biệt với khối u vùng tiểu khung, khối tử cung (có thai hay u tử cung) khác cầu bàng quang: có mật.độ chắc ở vị trí dưới rốn chèn ép bàng quang xuống thấp. Khi thông bàng quang dễ dàng ra hết nước tiểu vẫn còn khối u.
2.6. Khám tuyến tiền liệt: chủ yếu thăm trực tràng tư thế bệnh nhân nằm ngừa, hai chân dạng rộng và gấp. Người khám đứng giữa hai đùi hay bên phải. Dùng ngón tay trỏ có găng và bôi nhiều đầu trơn.
Thăm trực tràng không quên đánh giá cơ thắt hậu môn, khám toàn bộ vùng niêm mạc trực tràng, túi cùng Douglas. TTL bình thường trên dưới 20gram (2-2,5cm). mặt độ mềm. căng như cao su. có rãnh giữa phân biệt hay thùy, ranh giới rõ, không đau.
U phì đại lành tính TTL: thăm trực tràng sờ thấy khối u to Ø 3-4 cm bằng quả chanh 30 gram. mật độ mềm đều căng, mất rãnh giữa, ranh giới rõ. Khối u có thể to Ø 4-5cm bằng quả cam 40gram. Ø 5-6cm bằng quả táo 50 - 60gram hay hơn nữa.
Phân biệt ung thư TTL : TTL nhân rắn hay là một khối u rắn chắc không cân đối. ranh giới không rõ. không di động.
Thăm trực tràng là động tác phối hợp khi thăm khám tiết niệu để phát hiện dấu hiệu bệnh lý ở bộ phận tiết niệu thấp như TTL. túi tinh, u bàng quang, dò bàng quang trực tràng, dò niệu đạo trực tràng.
2.7. Khám vùng bìu bẹn
Chủ yếu là khi bệnh nhân có bìu to.
Nhìn bình thường cả khối chỉ to bằng nắm tay, cân đối hai bên da rất chun, mềm mại. Những thay đổi trông thấy được: biến dạng bìu to hẳn lên, mất cân đối có khi to một bên, da thay đổi về mầu sắc phù nề, sưng đỏ hay có ổ loét ở một vùng.
Sờ nắn là tác động chủ yếu bằng ngón tay cái đối chiếu 3-4 ngón tay của một bàn tay hay hai bàn tay cầm cả hai bên.
2.7.1. Tìm các dấu hiệu
• Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn (Sebileau) bình thường lớp da lớp màng tinh hoàn có thể kẹp được giữa hai ngón tay. Khi có nước trong màng tinh hoàn ta không thể làm được dấu hiệu này và khi tinh hoàn quá to ta cũng không thể làm được dấu hiệu này.
• Sờ mào tinh hoàn và tinh hoàn: (Dấu hiệu Chevassu) bình thường sờ được mào tinh hoàn như cái mũ chụp lên mào tinh hoàn. Mào tinh hoàn mềm nhẵn không đau tinh hoàn mềm hình bầu dục nhẵn không đau.
• Sờ thừng tinh: Như một sợi dây chắc nhắn, lằn dưới tay và các mạch máu tĩnh mạch cũng mềm dễ bóp dẹt.
• Lỗ bẹn nông ngoài gai xương mu 0,5cm lỗ bình thường không đút lọt đầu ngón tay trỏ. Lỗ bẹn rộng có thể ruột chui xuống bìu. Ngoài ra còn có các phương pháp khác bổ sung xác định thương tổn .
• Soi ánh sáng: dùng đèn pin chiếu sáng, ánh sáng xuyên qua hay không chứng tỏ bìu chứa tổ chức đặc hay lỏng .
• Chọc dò nước màng tinh hoàn để xác định nước do viêm lao hay do ung thư.
• Sinh thiết: khi khám một bệnh nhân có bìu to trong một số trường hợp cần phân biệt.
Bìu teo bé - tinh hoàn không xuống bìu: tinh hoàn nằm ở ống bẹn hay trong ổ bụng. Có khi là một khối u to ở bụng (u tinh hoàn - séminome)
2.7.2. Bìu to với các bệnh thường gặp
Nước màng tinh hoàn
Bìu cãng to mọng một bên hay cả hai bên
Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn không làm được
Không sờ được mào tinh hoàn và tinh hoàn
Ngoài ra thêm các biện pháp bổ sung: gõ đục, soi ánh sáng xuyên qua (trừ trường hợp có chọc dò có nước màu vàng chanh do viêm)
Nước đục; do viêm nhiễm khuẩn
Nước hồng, đỏ máu do ung thư, chấn thương
Nước chọc dò cần phải được xét nghiệm tế bào vi khuẩn
+ Thoát vị bẹn: Ruột chui qua chỗ yếu lỗ bẹn nông xuống bìu nằm trong màng tinh hoàn.
Bìu to. lớp da ít nhẵn mọng hơn.
Làm được dấu hiện kẹp màng tinh hoàn
Sờ được mào tinh hoàn nằm gọn một phía.
Biệt lập được khối trong màng tinh hoàn thu nhỏ đuợc khối này về gốc bìu
Sờ lỗ bẹn nông đút lọt ngón tay.
Ngoài ra để bệnh nhân rặn hoặc đứng lên ngồi xuống mạnh, ngón tay đỡ lỗ bẹn nông có cám giác ruột ấn xuống, không đỡ ruột sẽ xuống bìu ngay và bìu to lại rõ rệt.
Khối u lớn ở bìu.
Làm được dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn
Khám được mào tinh hoàn, tinh hoàn to: ung thư tinh hoàn phân biệt với lao viêm phì đại mào tinh hoàn.
Khối u lớn ở bìu rắn chắc không làm được dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn (không rõ được mào tinh hoàn hay tinh hoàn): tràn máu màng tinh hoàn, ung thư tinh hoàn.
Bìu to với các bệnh gặp trong cấp cứu ngoại khoa.
Thoát vị bẹn nghẹt có dấu hiệu tắc ruột.
Xoắn tinh hoàn thường gặp ở trẻ em, thiếu niên; đau đột ngột dữ dội vùng bẹn bìu.
Dập tinh hoàn sau trong chấn thương vùng bẹn bìu.
3. THĂM KHÁM BẰNG DỤNG CỤ VÀ NỘI SOI TIẾT NIỆU
Thăm khám hệ tiết niệu có phần yêu cầu thăm khám bằng dụng cụ chuyên khoa:
các ống thông thăm dò, các máy nội soi.
3.1. Thăm khám niệu đạo bàng quang
3.1.1. Dụng cụ: Các ống thông (sonde) niệu đạo bàng quang: ống thông mềm bằng cao
su (màu vàng hay đỏ), hoặc chất dẻo tổng hợp (màu trắng)
• Ống thông đầu thẳng; ống thông Nelaton có lỗ bên, ống thông Harris, Robinson
đầu thẳng có hai lỗ bên.
• Ống thông đầu cong: ống thông Tieman dùng để thông bàng quang trong các
trường hợp bí đái do ù phì đại lành tính TTL, hẹp cổ bàng quang.
• Ống thông Foley đầu thẳng và đầu cong có bóng ở đầu ống để giữ ống thông tại
bàng quang. Ông thông foley có loại một dòng hoặc hai dòng để truyền dung dịch giữa
bàng quang và dẫn lưu.
• Các loại ống dẫn lưu bàng quang bể thận: ống thông Pezzer đầu có quả cầu dẹt
có lỗ ở bên. Ống thông Malecot đầu phình có rãnh bên.
Kích thước các ống thông:
Ống thông niệu đạo bàng quang có chiều dài 40cm
Ống dẫn lưu có chiều dai 35cm
Đường kính các ống thông được thống nhất theo qui định hệ Charriere hay hệ ống thông hệ tiết niệu Pháp (France). Mỗi số tương đương l/3mm. Một ống thông số 24Ch = 24Fr có đường kính 8 mm.
Que nong (sonde beniquee) thường dùng để thăm khám niệu đạo, làm bằng thép không
gỉ hay mạ kền. Que nong có hình cong 1/3 đường tròn hay chỉ cong ở đầu, thuận theo
chiều cong gấp khúc chủ yếu của niệu đạo nam giới.
Chiều dài que nong 35cm
Đường kính que nong theo hệ Charriere, mỗi số 1/6 mm (= 1/2 số hệ Charriere các ống thông) cũng thống nhất như hệ BSI (British Standard Institution). Que nong 36B = 6mm Một bộ que nong Beniquee gồm 60 số nhưng thực tế chỉ thông dụng từ số 12 (2mm) đến số 60 ( 10mm) gồm 25 số.
• Que nong hình chỉ (bougie iìliorme) đầu cong hay đầu xuấn để dần đường nong hẹp niệu đạo.
3.1.2. Thông bàng quang: Sau khi khám bệnh cần đánh giá sự lưu thông của niệu đạo bàng quang phải tiếp tục thăm dò niệu đạo bàng quang.
• Dụng cụ: Cần thiết để thăm khám phải chuẩn bị trước dụng cụ vô khuẩn. Các ống thông cao su chất dẻo có thể hấp ẩm hoặc luộc sôi 100°c trong 15 phút. Một số ống thông niệu đạo có tráng Silicon phải tiệt khuẩn trong dung dịch Chlorure damminium quaternaire, bảo quản trong tủ oxyde déthylen hay dung dịch Cidex. Hiện nay ống thông có tráng Silicon được đặt kín trong bao nylon hai lần tiệt khuẩn bằng tia gamma dùng một lần. tránh nhiễm khuẩn. AIDS.
• Khi thăm khám người khám hay phụ đi găng tay sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài, lật bao quy đầu (hoặc tách môi lớn) sát khuẩn bằng Chlorure dammonium quaternaire hoặc ponlyvidon pha loãng, rồi bơm gel vào niệu đạo.
Lấy ống thông đã chọn rút từ bao nylon bôi trơn gel vào đầu ống thông.
Tay trái dựng đứng dương vật (tách môi lớn âm hộ ở nữ)
Tay phải đưa ống thông vào miệng sao hoặc đẩy nhẹ vào niệu đạo, qua niệu đạo sau khi có cảm giác qua cổ bàng quang như sự cản trở, và nước tiểu chảy ra, thông thường không có máu. Hạ thấp ống thông bỏ những ml nước tiểu đầu bãi, lấy nước tiểu giữa dòng để xét nghiệm.
• Thông bàng quang không chạm tay vào ống thông (no touch): dùng kìm cặp đẩy ống thông vào bàng quang.
• Các trường hợp thông bàng quang khó nên cho một ngón tay trỏ bàn tay trái vào trực tràng để xác đinh vị trí đầu ống thông và đẩy đầu ống thông về phía thành trước niệu đạo tránh gây thương tổn cho niệu đạo màng, niệu đạo TTL.
• Thông bàng quang bệnh nhân u phì đại lành tính TTL bí đái: dùng ống thông đầu cong Tieman
3.1.3. Nong niệu đạo
Nong niệu đạo vẫn còn có chỉ định trong các trường hợp hẹp niệu dạo sau chấn thương, di chứng hẹp niệu đạo do viêm, sau mổ chít hẹp niệu đạo để đánh giá sự lưu thông hẹp thứ phát.
• Dụng cụ : dùng que nong Beniquée chọn số nong từ 12-40B.
• Tiến hành: theo nguyên tắc vô khuẩn không gây sang chấn thêm niệu đạo.
Giảm đau và bơm gel Xylocain 1 % néomycine và bôi trơn niệu đạo. Chọn que
nong thích hợp.
Nong niệu đạo: tay trái giữ dựng đứng dương vật, tay phải làm thủ thuật đưa que nong vào miệng sáo, cho que nong trượt qua niệu đạo trước, hạ dần que nong xuống thấp vượt qua niệu đạo sau vào cổ bàng quang.
Trường hợp chít hẹp niệu đạo dùng que nong hình chỉ để dẫn đường hoặc đặt ống thông Council như một que nong để nong rộng niệu đạo.
3.2. Nội soi tiết niệu
Từ đầu thế kỷ 20, M. Nitze đã sử dụng thiết bị soi sáng để soi bàng quang: máy soi bàng quang. Máy soi bàng quang gồm:
Hệ thống thấu kính, hệ thống chiếu sáng, đầu ống soi có bóng đèn nhỏ 6V, hệ thống ống dẫn. Hệ thống máy soi được lồng trong ống thông kim loại có the đưa qua niệu đạo vào bàng quang và đưa các ống thông niệu quản các dụng cụ can thiệp vào bàng quang như dao đốt, kìm sinh thiết, kìm gắp dị vật.
Năm 1963 có hệ thống cấp quang thủy tinh chiếu sáng được sử dụng với nguồn ánh sáng lạnh. Máy soi thế hệ mới phát hiện các thương tổn ở bàng quang, lỗ niệu quản qua đấy can thiệp các thương tổn thuận lợi hơn. Các máy soi thông dụng hiện nay: Karl Storz, Wolf, Olympus.
3.2.1. Các ống thông niệu quản
Các ỗng thông niệu quản bằng chất dẻo có nhiều loại, một bộ có từ 3-10Ch. Các ống thông đều có vạch chia từng cm để biết độ dài đưa lên niệu quản. Ông thông đều cản quang.
Các ống thông đặt trong niệu quản ngược dòng từ bàng quang lên bể thận: ống thông chữ J hay ống thông cong cả hai đầu (double J)
Ống thông cả hai đầu cuộn cong đuôi lợn (sonde double queue du cochon)
Ống thông đưa lên niệu quản để lấy soi niệu quản có lưới kim loại: ống thông Dormia, Zeiss.
3.2.2. Soi niệu đạo bàng quang
Là phương pháp khám qua máy soi niệu đạo (urethroscope) hay máy soi bàng quang (cystoscope) nhìn thấy trực tiếp các thương tổn của niệu đạo hay bàng quang. Có thể gián tiếp biết các thương tổn niệu quản thận.
Soi bàng quang được coi là phương pháp thăm khám phổ cập và hữu hiệu phát hiện các thương tổn ở bàng quang do khối u. chảy máu. viêm đặc hiệu hoặc mãn tính.
3.2.3. Nội soi can thiẹp
Các phương pháp nội soi tiết niệu đã được mở rộng để can thiệp điều trị có hiệu quả cao: soi niệu đạo bằng máy Panurethroscope 0° đế cắt hẹp niệu đạo. van niệu đạo sau bẩm sinh.
• Tán sói bàng quang: với một dụng cụ có kính soi bàng quang và hai gọng kìm để bóp nát sỏi. Hiện nay các máy tán sỏi sử dụng năng lượng siêu âm hay thuỷ điện lực ít gây sang chấn và kết quả.
• Cắt nội soi u phì đại lành tính TTL. là một bước phát triến kỹ thuật nội soi tiết niệu.
Phần lớn các u phì đại lành tính TTL có thể được điều trị bằng cắt nội soi thay
cho phương pháp mổ Hryntschak, Millin. Máy cắt nội soi như máy Karl Storz. Wolf. Olympus, bao gồm máy soi bàng quang ống kính 30° nguồn ánh sáng lạnh được lồng các đường dẫn dung dịch Glycine 1,5% và gắn dao cắt với dòng điện cao tần để cắt khối u thành mảnh nhỏ và cầm máu. Có thể nội soi dưới video camera thuận lợi hơn.
• Cắt nội soi u nông bàng quang: u nông bàng quang chiếm tỷ lệ 65-70% có thể điều trị bằng cắt nội soi. Với máy cắt nội soi, soi thấy rõ vị trí số lượng các khối u chưa xâm lấn có cuống cắt các u nông và đốt cầm máu
Đồng thời với phương pháp soi bàng quang còn theo dõi được sự tiến triển của u bàng quang và điều trị kịp thời.
• Nội soi niệu quản thận:
Với máy soi niệu quản kim loại 9.5 - 12,5Ch hoặc các soi mềm 7 - 9 Ch có thể tiên hành soi niệu quản thận để chẩn đoán các thương tổn và chảy máu đường tiết niệu trên (đài bể thận và niệu quản) cũng như điều trị chíp hẹp niệu quản mắc phải hay bẩm sinh (hội chứng khúc nối bể thận niệu quản ) và đặc biệt là tán sỏi niệu quản, cắt đốt khôi u bể thận niệu quản.
• Nội soi qua da:
Khác với nội soi ngược dòng, nội soi qua da cho phép đi xuôi dòng để chẩn đoán và điều trị can thiệp các bệnh trong đài bể thận và đoạn trên của niệu quản.
Bước quan trọng trong kỹ thuật là dưới sự hướng dẫn của siêu âm và X quang định vị nhờ tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch hai ống thông niệu quản đặt trước rồi chọc kim chính xác vào đài dưới, vào bể thận, luồn nòng (guide) kim loại vào đài bể
thận và nong rộng dần đến số 28 - 30Ch. Đặt máy soi bể thận Nephroscope cùng hệ thống tán sỏi với đầu dò siêu âm để tán sỏi lớn đài bể thận, đầu dò nhỏ tán sỏi kẹt niệu quản, hay dao cắt đoạn hẹp khúc nối niệu quản và đặt ống thông.
4. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
4.1. Phân tích nước tiểu
Xét nghiệm cơ bản tế bào vi khuẩn.
Nước tiểu xét nghiệm cần lấy đúng quy cách: sát khuẩn bộ phận sinh dục ngoài, lấy nước tiểu buổi sáng những ml nước tiểu giữa dòng của nam giới hay đồng thời đặt thông lấy nước tiểu trong bàng quang ở nữ giới. Gửi ngay bệnh phẩm tới phòng xét nghiệm.
• Xét nghiệm tế bào: hồng cầu, bạch cầu, các tinh thể trụ hình, tế bào đường tiết niệu.
Định lượng bằng xét nghiệm cận Addis hồng cầu: 500 - 1000hc/phút bạch cầu: 1000 - 2000 bc/phút
trụ hình: 1 - 3 (biểu mô đường tiết niệu: casts Tamm - Horsfall: mucoprotein).
• Xét nghiệm vi sinh vật nhuộm Gram cầu trùng G (+) trừ lậu cầu, trực tràng G (-) trừ BK
Nghi ngờ bệnh nhân lao tiết niệu, xét nghiệm tìm BK: soi tươi hoặc nhuộm Ziehl - Neelsen và chuyển tiếp nuôi cấy trên môi trường Lowenstein, nuôi cấy trên chuột bạch. Tính số lượng theo phương pháp Cohen-Kass-Stamey:
Số lượng vi khuẩn N < 10 vi khuẩn/ml: có thể bị lây nhiễm bởi các khuẩn ở bộ phận sinh dục hoặc môi trường.
Số lượng vi khuẩn N >105: là nhiễm khuẩn tiết niệu.
4.2. Các xét nghiẹm sinh hoá
Protein trong nước tiểu 24h thường gọi nhầm là albumin. Bình thường nước tiểu không có protein.
Đường: không có trong nước tiểu.
Dưỡng chấp chỉ có trong bệnh đái dưỡng chấp do giun chỉ. pH nước tiểu 5,8 - 6,3.
Tỷ trọng 1,003 - 1,020.
Định lượng urê trong máu, trong nước tiểu.
Créatinin máu và creatinin trong nước tiểu.
Điện giải đồ trong máu. trong nước tiểu.
So sánh ty lệ ure trong máu, ure trong nước tiêu
Theo J.Cottet: R = (u rê máu × 100 ) /u rê nước tiểu = 1 -2
Thường được sử dụng trong lâm sàng để đánh giá theo dõi tiên lượng chức năng thận. Bình thường đậm độ cô đặc của urê nước tiểu gấp 100 lần trong máu (20gr/l).
R > 2 là biểu hiện suy thận.
4.3. Thăm dò chức năng thận
Thăm dò chức năng từng phần của thận được nghiên cứu trên hệ số thanh thải (Cléarance) của từng chất.
Hệ số thanh thải của một chất là thể tích huyết tương tính ra ml/ phút mà thận có thể lọc hoàn toàn chất đó
C=(U×V)/P
C. Hệ số thanh thải:
U: nồng độ chất thải ra trong nước tiểu mg/1.
V: lượng nước tiểu 1 phút; P: nồng độ chất thử trong huyết tương.
4.3.1. Thăm dò chức năng lọc của cầu thận: Các chất lọc qua cầu thận creatinin,
inulin, manitone không tái hấp thu không bài tiết qua ống thận.
4.3.2. Thăm dò chức năng tái hấp thu của ống thận: urê, glucose
4.3.3. Thăm dò chức năng bài tiết của ống thận với acid para amino hippurique (PAH) nghiệm pháp Hamburger: kết hợp chức năng lọc của cầu thận và bài tiết của ống thận.
Bình thường CPAH = 400 - 600ml/phút
Ngoài ra còn có các phương pháp thăm dò chung chức năng bài tiết các chất màu: PSP (phenol sulío phtalein) sau 30'50 - 60% sau lh: 60 - 75 % chất màu PSP bình thường được bài tiết ra trong nước tiểu. Nồng độ trên giảm đi trong suy thận.
Bulen me thylene kết hợp với soi bàng quang ( chrorrtocystoscopy) theo dõi chất máu được bài tiết ra từ các lỗ niệu quản. Bình thường sau 5-15'chất màu đã xuất hiện đâm từ hai lỗ niệu quản. Từ lỗ niệu quản không phụt chất màu đỏ tác hẹp niệu quản hoặc suy thận nặng.
4.3.4. Thăm dò thăng bằng kiềm toan của cơ thể
Những rối loạn thăng bằng kiềm toan chuyển hoá liên quan đến chức năng thận. pH máu: lấy máu động mạch đo bằng pH kê, bình thường pH máu = 7.38 - 7.42 pH thay đổi trong các trường hợp suy thận
- Rối loạn toan chuyển hoá: pH giảm và các thông số
SB(Standard bicarbonat) - AB (Actual Bicacbonat) đều giảm (bình thường 25mEq/l)
BB (Buffer base) giảm, ( bình thường 46mEq/l)
EB (excess base): (-) tính (thiếu base thừa acid).
HCO2, hạ, pCO2 hạ do phản ứng bù trừcủa phổi, bình thường pCO2 = 40mmHg)
Rối loạn kiềm chuyển hoá thường do nguyên nhân ngoài thận nhưng đều liên quan đến chức năng thận, và do tăng Aldosteron. pH trong máu tăng , pCO2, tăng
Các thành phần đệm BB cũng tăng.
EB (+) thừa base thiếu acid.
Nước tiểu còn chứa nhiều sản phẩm chuyển hóa của các chất glucose, protid, nội tiết, những thay đổi tăng (giảm) trong nước tiểu đều có ý nghĩa bệnh lý.
4.3.5. Dấu ấn sinh học: PSA trong huyết tương (Prostate Specific Antigen): bình thường dưới 2,5 -4ng/ml trong ung thư TTL PSA tăng cao >10ng/ml.
PAP (Prostatic Acid Phosphatase) tăng trong trường hợp ung thư TTL đã có di căn xương.
5. X QUANG VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GHI HÌNH HIỆN ĐẠI
5.1 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị là cách ghi hình cơ bản hệ tiết niệu với phim cỡ > 30-40 cm. Chụp từ xương sườn số 11 tới bờ dưới xương mu, cân đối, cột sống ở giữa xương chậu hai bên viền rõ vòng chậu hông, rõ cơ đái chậu hai bên, có ít bóng hơi rải rác trong ruột non. đôi khi có hình rõ hơi trong quai đại tràng.
Bóng thận được ghi hình rõ dưới bờ sườn cực trên ngang L12- TL, cực dưới TL 2-3
Thận phải thường thấp hơn thận trái, nếu không bị gan to lách to che lấp.
Vùng thận mờ. đường cong thận đều. Trục hai thận đều hướng về cột sống, khoảng cách hai cực dưới xa cột sống hơn hai cực trên, vì bờ trong hai thận tựa vào bờ ngoài cơ đái.
Những hình ảnh X quang bất thường: so sánh hai bên.
Bóng thận to bờ cong thận không đều (hai cùng nhiều múi): khối u, thận ứ nước, ứ mu, thận đa nang.
• Bóng thận nhỏ: viêm thận teo thận.
• Trục của hai thận cực dưới hướng sát cột sống: thận móng ngựa
• Hình cản quang vùng đài bể thận: sỏi đài bể thận 90% là sỏi cản quang (oxalat-phosphat calci) trừ sỏi acid uric không cản quang.
• Hình cản quang trên đường đi của niệu quản dọc theo cột sống xuống tiểu khung: sỏi niệu quản: hình hạt táo, hạt lạc hoặc lớn bằng hạt vải, 2-3 hòn xếp thành chuỗi.
• Bóng thận to phát hiện những sỏi niệu quản bị đẩy lệch vào giữa trùng với mỏm
gai cột sống.
• Phân biệt hạch vôi hóa cạnh cột sống (cần chụp niệu tĩnh mạch).
• Hình cản quang vùng tiểu khung: sỏi bàng quang hình trứng nằm thấp sát xương mu. Sỏi niệu quản 1/3 dưới sát bàng quang: hình hạt đậu đứng dọc theo niệu quản.
• Phân biệt với hạch vôi hoá vùng tiểu khung, sỏi tĩnh mạch (phlebolithe). Ở phụ nữ vôi hóa hay mảnh xương của u nang buồng trứng.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (hình sỏi cản quang đài bể thận trái ) Hình 5.7
5.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UTV - NTM)
Từ năm 1929, Von Lichtenberg nghiên cứu chụp niệu đồ tĩnh mạch (NTM) đánh giá chức năng hình bể thận, đã đẩy mạnh những tiến bộ chẩn đoán các bệnh lý tiết niệu.
Hiện nay, các thuốc triode benzoic acid -85% lọc qua cầu thận bài tiết ra đường tiết niệu an toàn hơn (tỉ lệ tai biến dị ứng thuốc và gây độc thận thấp, tử vong 1/40000 - 70000). Liều lượng thuốc: 0,5ml-lml/kg. Telebrix, Hexabrix, Ommipaque 300-350 (30ml = l0g iode) tiêm tĩnh mạch với điều kiện bệnh nhân ure máu, creatinin máu thường.
Phương pháp chụp có ép (giữ đậm độ bài tiết thuốc ở đài bể thận) hay không ép (thận ứ nước khối u chấn thương thận).
Phương pháp chụp giỏ giọt tĩnh mạch với liều lượng thuốc cản quang 1,5 - 2mg/kg cơ thể. pha với dung dịch glucose 5 - 10%/100 - 150 ml để chụp trong các trường hợp ure cao. chấn thương thận.
Phim chụp thời điểm 30" - 2' từ khi tiêm thuốc, thuốc lọc rất nhanh qua cầu thận, nhu mô thận: ghi hình thận đồ (nephri>2ram).
Phim chụp thời điếm 5' - 15' - 30' - 45' - 60': thuốc bài tiết ra đường tiết niệu - ghi hình đài bể thận niệu quản bàng quang.
Niệu tĩnh mạch bình thường: thuốc bài tiết qua nhu mô thận không chậm > 3', hình đài bể thận rõ đầy đủ, đường đẫn xuất không giãn, tắc, không có sỏi, không có hình bất thường.
Hình ảnh NTM bất thường: đánh giá từng bên so với bên thận bình thường:
• Thận đổ không rõ: thận ngấm thuốc kém - chức nắng thận giảm, đối chiếu qua phim chụp 5 - 10.
Đài bể thận: hình ảnh đài bể thận giãn hình cầu- thận ứ nước.
Hình đài thận nham nhở, bị cắt cụt, đẩy lệch hướng - khối u thận choán chỗ.
Đài bể thận giãn to hình vợt không thấy niệu quản: hội chứng khúc nối bể thận niệu quản.
• Thận không ngấm thuốc không thấy niệu quản: hội chứng khúc nối bể thận niệu quản.
• Thận không ngấm thuốc không có đài bể thận: thận mất chức năng, không có thận.
• Hình sỏi đài bể thận: xác định vị trí sỏi tương quan với hình NTM.
• Hình niệu quản giãn to trên chỗ tắc: phình to niệu quản, sỏi niệu quản.
• Hình bàng quang bị khuyết khối u hay bị chèn ép từ vùng tiểu khung, khối u TTL, sỏi bàng quang.
5.3. Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR)
Khi chụp niệu tĩnh mạch không xác định được đường bài tiết (thận câm) hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản không cản quang hoặc phân biệt sỏi niệu quản vôi hạch với hóa.
Sỏi bàng quang đặt ống. thông lên niệu quản tới vị trí có thể được (bể thận) bơm thuốc cản quang (5-7) ml Telebrix dưới áp lực 20cm H20). Chụp phim ngược dòng ghi hình đài bể thận trên, chụp phim xuôi dòng sau khi rút ống thông xuống thấp ghi hình toàn bộ đường bài tiết bể thận niệu quản.
Phát hiện hình ảnh tắc hẹp niệu quản do sỏi hay niệu quản, u đài bể thận niệu quản.
5.4. Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng
Chụp niệu đạo bàng quang để nghiên cứu hình ảnh bàng quang- niệu đạo riêng hay phối hợp. Chụp phim thẳng và nghiêng ngược dòng và xuôi dòng.
Hình bảng quang giãn có túi thừa, trào ngược bàng quang niệu quản, bàng quang hình cây thông: bàng quang thần kinh.
5.5. Chụp động mạch thận
Để nghiên cứu sự cấp máu của thận và qua hình ảnh để chẩn đoán các bệnh lý động mạch thận khối u, chảy máu lớn ở thận.
Phương pháp Seldinger có thể chụp động mạch chung hai bên thận hay chọn lọc từng bên động mạch thận.
Hình ảnh thận giàu mạch và rối loạn, hoặc hình choán chỗ khối u, hình động mạch bị cắt cụt.
Hình thận nghèo mạch máu: Teo thận: Phình hay hẹp động mạch.
5.6. Chụp tĩnh mạch thận
Để nghiên cứu sự tắc nghẽn tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch thận do mầm tế bào ung thư trong ung thư thận, ung thư sau phúc mạc, hoặc để phát hiện huyết khối tĩnh mạch thận do rối loạn đông máu.
5.7. Siêu âm (Echography)
Sóng siêu âm có tính chất phản xạ, tán xạ và giảm dần năng lượng trong quá trình lan truyền theo độ sâu, tỷ trọng của các mô, tạng cơ thể, nên ghi được hình ảnh các bộ phận, phân biệt hình ảnh đồng âm (isoechogen), giàu âm (hyperechogene), giảm âm để chẩn đoán bệnh.
Siêu âm thận: Đánh giá hình thể kích thước thận, phân biệt vùng vỏ, tuỷ thận, đài bể thận đều có độ âm vang khác nhau.
Phân biệt u thận đặc giàu mạch máu - tăng âm, thận ứ nước nang thận - giảm âm. Sỏi thận hình đậm âm và sau có cột bóng cản âm.
Siêu âm bàng quang TTL: có nước tiểu trong bàng quang - hình rỗng âm phân biệt với thành bàng quang đậm âm đều nhẵn.
Chẩn đoán dễ dàng với hình u bàng quang u TTL đậm âm, phân biệt với hình máu cục ứ đọng, sỏi bàng quang có cột bóng cản âm.
Siêu âm DoppLer màu: DoppLer màu được sử dụng để chẩn bệnh lý mạch máu thận hẹp hay tắc mạch, phình động mạch thông động tĩnh mạch thận, chẩn đoán khối u giàu hay ít mạch máu.
5.8. Chụp cắt lớp vi tính (computed t.omography CT scan).
Chụp X quang quét những lớp cắt ngang nhiều lớp (0,5-l-2cm) hay vòng xoáy liên tiếp qua vùng thận- bàng quang-TTL, dựa vào đậm độ hình cắt lớp vi tính (CLVT)khác nhau phân biệt thận với các bộ phận khác, hay độ đậm quang khác nhau ngay trong thận, u sau phúc mạc, bàng quang, tuyến tiền liệt để chẩn đoán các khối u (ung thư thận, thận ứ nước, nang thận).
Chụp CLVT có sử dụng thuốc cản quang: uống barisuníat để phân biệt rõ đường tiêu hoá, tiêm Telebrix tĩnh mạch làm tăng cản quang với các tạng giàu mạch máu nhu gan, thận, lách, phân biệt khối u tăng mạch.
Thận bình thường hình CLVT có đậm độ cản quang đồng đều + 40 + 6 HU (Housíied).
Hình khối u: ung thư thận-giảm quang so với nhu mô thận, khi tiêm thuốc cản quang lại tăng quang nhanh. Nang thận giảm quang nhiều + 15+20 HU
Ngoài ra CLVT còn ghi hình để chẩn đoán giai đoạn ung thư: xâm nhiễm các hạch bạch huyết, bạch huyết khối mầm ung thư di căn tĩnh mạch chủ, nhân di căn ung thư đến các tạng bộ phận khác.
Chụp CLVT được sử dụng để chẩn đoán thương tổn thận - các tạng trong ổ bụng, trong đa chấn thương.
-