PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN - NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN - Bệnh Cơ Xương Khớp

VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN

MỤC TIÊU
1. Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm đĩa đệm đốt sống   do vi khuẩn sinh mủ.
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị, tiên lượng và dự phòng viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn sinh mủ.

1.ĐẠI CƯƠNG VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN
Viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn là gì ?
Viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn (septic spondylitis) là tổn thương viêm tại đĩa đệm đốt sống gây nên bởi vi khuẩn sinh mủ hay còn gọi là vi khuẩn thường. Định nghĩa này loại trừ viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn lao (bệnh Pott).
Tổn thương thường gặp nhất tại các đốt sống thắt lưng. Thể điển hình, bệnh xuất hiện sau một nhiễm khuẩn, có thể có đường vào, xảy ra trên cơ địa  thuận lợi. Triệu chứng chính là đau cột sống kiểu viêm, hạn chế vận động. Giai đoạn sớm cần chụp cộng hưởng từ để phát hiện tổn thương, Bệnh có thể khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kháng sinh đúng loại và đủ thời gian. Giai đoạn muộn, có thể có biến chứng chèn ép thần kinh, gây liệt, cần chỉ định điều trị ngoại khoa kết hợp.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN
2.1.Nguyên nhân gây bệnh
-Vi khuẩn thường gặp là tụ cầu (Staphylococcus), đặc biệt là tụ cầu vàng  (S, aureus), chiếm 60% các vi khuẩn gây viêm đĩa đệm đốt sống; sau đó là Enterobacterỉaceae (20%).
-Đường vào của vi khuẩn: các vi khuẩn xâm nhập qua các nhiễm khuẩn tại da (mụn, nhọt...), qua quá trình thực hiện các thủ thuật không đảm bảo điều kiện vô trùng tại vùng cột sống như châm cứu, tiêm cạnh cột sống, tiêm khớp liên mấu sau, chọc hút sinh thiết hoặc đổ xi măng (ciment) tại đốt sống... hoặc phẫu thuật, thủ thuật nội soi vùng sinh dục tiết niệu...
-Yếu tố thuận lợi: các đối tượng có suy giảm miễn dịch như dùng glucocorticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV..
2.2.Cơ chế gây viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn mủ    
- Đường xâm nhập của vi khuẩn: vi khuẩn sinh mủ đến gây tổn thương; tại đốt sống và đĩa đệm theo bốn con đường chính sau đây:
+ Đường kế cận: ổ nhiễm khuẩn gần cột sống như mụn nhọt, viêm cơ, áp xe cơ; viêm ở bộ phận sinh dục - tiết niệu...
+ Đường tĩnh mạch hoặc bạch huyết đến đĩa đệm đốt sống.
+ Vi khuẩn được trực tiếp đưa vào đốt sống đĩa đệm khi các can thiệp tại., vùng cột sống như châm cứu, tiêm, chọc hút tại cột sống, các phẫu thuật ở vùng cột sống... trong điều kiện khử khuẩn không tốt.
+ Đường toàn thân: viêm đĩa đệm đốt sống trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết
- Cơ chế gây hủy đốt sống: vi khuẩn sinh mủ gây tổn thương sớm nhất ở phần đĩa đệm sau đó mới xâm nhập sang thân đốt sống và các phần xung quanh, do các vi khuẩn này giải phóng ra các enzym làm tiêu huỷ nhân nhầy.Các biến chứng của viêm đĩa đệm đốt sống :áp xe được tạo ra do sự lan tràn của mủ từ vị trí tổn thương gây viêm dây chằng và phần mô mềm kế cận.Chèn ép tuỷ sống gây ra bởi áp xe ngoài màng cứng, xương chết, mảng mục của đĩa đệm, áp xe phần mềm.
- Tổn thương giải phẫu đốt sống do vi khuẩn sinh mủ: tổn thương thường gặp ở đoạn cột sống lưng, thắt lưng. Tổn thương chủ yếu là huỷ đốt sống và đĩa đệm. Viêm mủ có đặc điểm là phản ứng huyết quản và xâm nhập bạch cầu tăng nhanh chủ yếu là bạch cầu đa nhân. Các bạch cầu đa nhân bị thoái hoá sẽ tạo thành mủ. Kích thước của những tổn thương thay đổi từ những vi áp xe kín đáo dần hình thành các ổ áp xe lớn hơn. Mức độ hủy hoại tổ chức tuỳ thuộc vào vị trị của tổn thương và loại vi khuẩn.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN
3,1.Triệu chứng lâm sàng
- Biểu hiện tại cột sống
+ Đau có thể xuất hiện âm thầm, đau tại cột sống tương ứng vùng đốt sống tổn thương, lan ra phía ngực hoặc bụng.Thường kèm theo sốt.Trên thực tế, bệnh nhân thường bị chẩn đoán nhầm là nhồi máu cơ tim, viêm màng phổi, viêm túi mật hoặc thậm chí viêm ruột thừa.
+Khám có thể thấy một điểm đau chói khi ấn tại gai sau tương ứng đĩa đệm đốt sống tổn thương. Thường có co cứng cơ cạnh cột sống hai bên. Giai đoạn muộn có thể thấy lồi gai sống ở vị trí cột sống bị tổn thương: (nhìn hoặc sờ thấy)
-Triệu chứng toàn thân
Có hội chứng nhiễm trùng rõ rệt. Cần khai thác tiền sử bệnh có suy giảm miễn dịch (dùng glucocorticoid kéo dài, đái tháo đường, nhiễm HIV...).
-Các hiến chứng
+ Ép tuỷ do áp xe ngoài màng cứng hoặc viêm màng cứng. Tuỷ theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như: liệt tứ chi (tổn thương ở cột sống cổ), liệt hai chân (tổn thương cột sống lưng đoạn thắt lưng cao), hội chứng đuôi ngựa (đoạn cột sống thắt lưng thấp). Kèm theo các rối loạn cảm giác nông và sâu. Phản xạ gấn xương tăng. Do biến chứng này cũng khá thường gặp, nên luôn phải khám thần kinh để phát hiện triệu chứng liên quan.
+ Gù do tổn thương đốt sống: Biến dạng cột sống, gù cột sống. Thường là gù nhọn do tổn thương một đĩa đệm và hai đốt sống lân cận,

3.2.Triệu chứng cận lâm sàng
-Xét nghiệm máu
+ Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đoạn trung tính tăng, tốc độ máu lắng tăng.
+ Cấy máu: có thể phân lập được vi khuẩn, cần làm kháng sinh đồ.
- Chẩn đoán hình ảnh
+ X-quang quy ước: giai đoạn rất sớm (dưới một tuần), X-quang quy ước đốt sống có thể bình thường. Sau một tuần, thường đã có các tổn thương đặc hiệu: hẹp khe đĩa đệm, huỷ xương về hai phía của thân đốt sống (hình ảnh “soi gương” qua khe đĩa đệm).
+ Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ: chỉ định trong trường hợp không phát hiện được tổn thương trên X-quang, giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu T2 ổ ngấm thuốc sau tiêm thuốc đối quang, sẽ phát hiện được các tổn thương đĩa đệm đốt sống kín đáo giai đoạn sớm. Ngoài ra, có thể phát hiện được ổ mủ tại mức đốt sống tổn thương hoặc khu trú ở vùng lân cận.
-Chọc hút thăm dò dưới hướng dẫn của CT có thể lấy được mủ. Cấy mủ (hoặc dịch tại đốt sống) và làm kháng sinh đồ nếu phân lập được vi khuẩn.
 
4.CHẨN ĐOÁN VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG
4.1.Chẩn đoán xác định viêm đĩa đệm đốt sống
4.1.1.Chẩn đoán xác định viêm đĩa đệm đốt sống
Chẩn đoán xác định viêm đĩa đệm đốt sống dựa vào các triệu chứng sau:
-Lâm sàng: đau tại cột sống, có điểm đau chói, có thể kèm theo lồi gai sau của đốt sống.
-Xét nghiệm: có hội chứng viêm sinh học (tốc độ máu lắng cao, CRP cao..,),
-Chẩn đoán hình ảnh: X-quang và cộng hưởng từ giai đoạn sớm: hẹp khe liên đốt và huỷ xương về hai phía của thân đốt sống.
-Mô bệnh học: từ tổ chức tổn thương phát hiện được tế bào mủ (bạch cầu đa nhân thoái hoá).
4.1.2.Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm đĩa đệm đốt sống
Phân lập được vi khuẩn qua cấy máu hoặc từ tổ chức tổn thương
4.2.Chẩn đoán phân biệt
-Viêm đĩa đệm đốt sống do ví khuẩn lao (bệnh Pott),
Hội chứng nhiễm trùng thường mạn tính chứ không rầm rộ như do vi khuẩn. Thường không có đường vào. Có thể có tiền sử nhiễm lao (phổi, hạch...). Rất thường có triệu chứng thần kinh (rối loạn cơ tròn, liệt - tương ứng với phần tuỷ bị tổn thương) do áp xe lạnh chèn ép.
Chẩn đoán hình ảnh: thường trên Xquang quy ước hoặc cắt lớp vi tính, ngoài các hình ảnh đặc trưng chẩn đoán viêm đĩa đệm đốt sống còn thấy hình ảnh calci hóa kèm theo.
Từ tổ chức tổn thương (thường chọc hút lấy bệnh phẩm dưới hướng dẫn của CT hoặc siêu âm), xét nghiệm mô bệnh học sẽ phát hiện được tế bào bán liên, tổ chức bã đậu; phản ứng PCR với BK có thể dương tính, đôi khi phân lập được vi khuẩn BK.
-Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau cột sống.
Cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau cột sống khác như viêm cột sống dính khớp, thoái hóa cột sống, bệnh đa u tủy xương, ung thư di căn xương vv...
5. ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐĨA ĐỆM ĐỐT SỐNG DO VI KHUẨN
5.1.Nguyên tắc điều trị
- Dùng kháng sinh sớm và thích hợp. Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh tùy theo dự đoán loại vi khuẩn, thể trạng bệnh nhân và môi trường. Bệnh nhân ở vùng nông thôn, môi trường “sạch”, vi khuẩn ít kháng kháng sinh, không cần thiết chỉ định các kháng sinh phổ rộng. Nếu là nhiễm khuẩn bệnh viện, cần thiết cho kháng sinh mạnh hơn.
- Có thể kèm thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid, thuổc giãn cơ, nâng cao thể trạng, và luôn theo dõi để phát hiện và chống sốc nhiễm khuẩn.
- Cố định cột sống bằng cách nằm nghỉ tuyệt đối trên nền giường cứng hoặc đeo thắt lưng cố định (nếu tổn thương cột sống thắt lưng), đeo vòng cổ cố định (nếu tổn thương cột sống cổ)
- Nếu điều trị nội khoa không có kết quả hoặc có ép tuỷ song song với điều trị kháng sinh, phẫu thuật giải phóng vùng tuỷ bị chèn ép, mổ dẫn lưu lấy xương chết và tổ chức hoại tử.

5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1. Thuốc kháng sinh
Tùy theo điều kiện và thể trạng bệnh nhân mà có thế lựa chọn các kháng  sinh thích hợp. Ví dụ trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn từ các mụn nhọt, thường là do tụ cầu vàng. Nếu xảy ra ở người khỏe mạnh, không phải cơ địa giảm miễn dịch, có thể chỉ cần chỉ định penicillin kết hợp gentamycin, Nếu là nhiễm khuẩn sau thực hiện các thủ thuật, có thể là nhiễm khuẩn bệnh viện cần các nhóm kháng sinh phổ rộng. Tốt nhất là chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Thời gian sử dụng: ít nhất 2 tuần đường tiêm và 4-6 tuần tiếp theo đường uống. Chuyển đường uống (4-6 tuần) nếu các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm (CRP, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng) thuyên giảm: bệnh nhân hết sốt, đỡ đau cột sống. Trường hợp nhiễm khuẩn Gram (+) hoặc E. coli, kháng sinh cần phải kéo dài 2-3 tháng. Nếu do Salmonella, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 6 tháng, tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.
Dưới dây là một số gợi ý chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh (nghi ngờ hoặc phân lập được).
+ Liên cầu khuẩn bêta tan huyết nhóm A.
Benzylpenicillin 1.000.000 UI/lọ ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 08 lọ, chia 4 lần. Kết hợp gentamycin 80 mg 02 lọ, tiêm bắp một lần vào buổi sáng, Sau 2 tuần tiêm, nếu kết quả tốt, chuyển sang uống (2 tuần); amoxicillin viên 0,5 g: ngày 8 viên, chia 4 lần.
+Tụ cầu vàng (S,aureus).
+Clindamycin 2400 mg/ngày chia 4 lần. Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng có thuyên giảm thì có thể chuyển đường uống clindamycin 1200- 1800 mg/ngày chia 4 lần.
+Hoặc cloxacillin 8 g/ngày đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 4 lần. Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng có thuyên giảm thì có thể chuyển đường uống cloxacillin 4 g/ngày chia 4 lần.
+Hoặc Cefazolin 3- 6g/ngày đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 3 lần.
Sau khi tiêm khoảng 2 tuần nếu triệu chứng có thuyên giảm thì có thể chuyển đường uống Cefalexin 4- 8 g/ngày chia 4 lần.
+Hoặc Pefloxacin (đường tĩnh mạch/uống) 13 mg/kg/24h chia 2-3 lần kết hợp gentamycin (tiêm bắp) 3 mg/kg/24h dùng một lần trong ngày.
+ Trường hợp kháng kháng sinh: đối với các chủng tụ cầu vàng (S.aureus) kháng oxacillin được coi như không lại toàn bộ các kháng sinh nhóm. beta-lactam, kể cả các kháng sinh nhóm cephalosporin. Khi đó Vancomycin là lựa chọn hàng đầu. Liều 2 g/ngày chia 2 lần, pha 250 ml natri clorua 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền tĩnh mạch ít nhất 60 phút. Chỉnh liều theo mức độ suy thận.
+ Salmonella
Ciprofloxacin 1500 mg/ngày chia 2 lần (chống chỉ định ở phụ nữ có thai).
+ Với trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae
Pefloxacin (đường tĩnh mạch/uống) 13 mg/kg/24h chia 2-3 lần kết hợp. Gentamycin (tiêm bắp) 3 mg/kg/24h dùng một lần trong ngày (Hoặc kết hợp Amikacin đường tĩnh mạch 25 mg/kg/24h một lần trong ngày.
+Enierobacteriaceae
+Oxacillin đường tĩnh mạch 150 mg/kg/24h chia 3-4 lần.
+ Hoặc Ticardilin đường tĩnh mạch 200 mg/kg/24h chia 3 lần.
+Hoặc Ceftriaxon đường tĩnh mạch 30 mg/kg/24h chia 3 lần.
+Hoặc Imipenem đường tĩnh mạch 50-100 mg/kg/24h chia 3 lần.
+ Hoặc Pefloxacin (đường tĩnh mạch/uống) 13mg/kg/24h kết hợp Gentamycin tiêm bắp 3 mg/kg/24h một lần trong ngày.
+Hoặc Fosfomycin đường tĩnh mạch 200 mg/kg/24h chia 3 lần.
5.2.2.Điều trị kết hợp
-Có thể kết hợp thuốc giảm đau, thuốc chống viêm, thuốc giãn cơ.
+ Thuốc chống viêm không steroid: có thể chọn một trong các thuốc trong nhóm: meloxicam (Mobic), diclofenac (Voltaren SL 75 mg), piroxicam (Felden 20, Brexin 20 mg), etoricoxib (Arcoxia 90 hoặc 60 mg)..,
+ Thuốc giảm đau: paracetamol 2-3 g/ngày
+Thuốc giãn cơ:
*Coltramyl® (Thiocolchicosid): 4 mg: 8 mg/ngày (viên hoặc ống tiêm bắp), chia 2 lần.
*Myonal® (Eperison hydrochlorid: 50 mg/viên: 3 viên/ngày
- Cố định đốt sống tổn thương : nằm nghỉ tuyệt đối trên nền giường cứng hoặc đeo thắt lưng cố định (nếu tổn thương cột sống thắt lưng), đeo vòng cổ cố định (nếu tổn thương cột sống cổ ). Khi có các triệu chứng ép tuỷ cần phẫu thuật giải phóng.
5.3, Tiên lượng và dự phòng
-Tiên lượng
Tiên lượng nặng nếu có triệu chứng sốc nhiễm khuẩn hoặc có nhiễm khuẩn máu. Có nguy cơ tử vong nếu không được chống sốc kịp thời,
Tình trạng hủy đốt sống, apxe màng cứng hoặc ngoài màng cứng có thể dẫn đến liệt do tổn thương thần kinh tuỷ sống. Nhiễm khuẩn kéo dài có thể ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân như gầy sút, suy kiệt...
- Dự phòng viêm đĩa đệm đốt sống
Tương tự như nguyên tắc phòng tránh các bệnh nhiễm khuẩn khác, cần tuân thủ nguyên tắc vô trùng tuyệt đối khi làm thủ thuật- phẫu thuật (châm  cứu, tiêm, phẫu thuật tại cột sống...).
Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da (mụn nhọt, vết loét mục...) vì đây chính là các đường vào gây viêm đĩa đệm đốt sống do vi khuẩn,