Bệnh học viêm tụy cấp rất đa trạng từ viêm tụy kẽ một dạng rối loạn nhẹ và tự giới hạn tới viêm tụy hoại tử, trong đó mức độ hoại tử tụy tương quan với mức độ nghiêm trọng của đợt tấn công và biểu hiện toàn thân
Các nguyên nhân phổ biến nhất ở Mỹ là rượu và sỏi mật. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong Bảng 162-1.
Có thể thay đổi từ đau bụng nhẹ đến shock. Các triệu chứng phổ biến:
(1) Đau liên tục, sâu vùng giữa thượng vị lan ra sau lưng và thường tăng khi nằm ngửa; (2) nôn, buồn nôn.
Khám thực thể: (1) sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp; (2) nốt ban đỏ trên da do hoại tử mỡ; (3) rales đáy phổi, tràn dịch màng phổi (thường ở bên trái); (4) ấn bụng đau và cứng
Nguyên nhân phổ biến Sỏi mật (bao gồm cả soi nhỏ) Nguyên nhân ít phổ biến Bệnh mạch máu và viêm mạch (giảm tưới máu cục bộ sau phẫu thuật
tim) Hiếm gặpNhiễm trùng (Quai bị, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, kí sinh trùng) Tự miễn (e.g., Sjögren’s syndrome) Nguyên nhân cân nhắc ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát mà chưa có nguyên nhân rõ ràng Nguyên nhân tiềm ẩn ở đường mật và ống tụy, đặc biệt là |
Nhu động ruột giảm, sờ thấy khối trên bụng; (5) dấu hiệu Cullen : đổi màu da xanh ở quanh rốn do chảy máu ổ bụng; (6) Dấu hiệu Turner : đổi màu da ở hai mạn sườn xanh-đỏ-tím hoặc xanh- nâu do thoái hóa hemoglobin ở mô.
1. Amylase huyết : Tăng cao ( >3x bình thường) hầu như chuẩn đoán xác định nếu loại trừ các bệnh tuyến nước bọt và thủng/ nhồi máu ruột. Tuy nhiên amylase huyết bình thường không loại trừ chuẩn đoán viêm tuy cấp, và mức độ tăng của nó không tương quan với mức độ viêm tụy
2. Amylase nước tiểu - tỉ lệ thanh thải creatinine : không nhậy cảm và đặc
hiệu hơn amylase máu
3. Lipase máu: tăng đồng thời cùng amylase, làm cả hai xét nghiệm tăng giá trị chuẩn đoán
4. Các xét nghiệm khác : hạ calci huyết xuất hiện ở 25% bệnh nhân. Thường xuất hiện tăng bạch cầu (15,000- 20,000/pL). Tăng triglycerid máu xuất hiện ở 15 -20% trường hợp và có thể làm nồng độ amylase bình thường giả tạo. Tăng đường huyết phổ biến. Bilrubin, phosphatase kiềm và aspartame aminotransferase có thể tăng thoáng qua. Giảm albumin máu và tăng đáng kể lactic dehydrogenase (LDH) làm tăng tỉ lệ tử vong. Giảm oxy máu xuất hiện ở 25% trường hợp. PH động mạch <7.32 có thể làm tăng giả amylase huyết
1. Chụp X quang bụng bình thường trong 30 -50 % bệnh nhân nhưng không điển hình cho viêm tuy. Triệu chứng phổ biến gồm tắc ruột hoàn toàn hoặc một phần (” quai ruột canh gác”) và “ dấu hiệu đại tràng cắt cụt”, kết quả do căng phồng cục bộ đại tràng ngang. Hữu ích trong chuẩn đoán loại trừ thửng ruột có khí
2. Siêu âm rất khó phát hiện tụy, do các quai ruột ở trên nhưng có thể phát hiện được sỏi mật, nang giả tụy, các tổn thương khối, hoặc phù hoặc phì đại tụy
3. CT có thể xác nhận chuẩn đoán viêm tụy cấp. Đánh giá mức độ nghiệm trọng của bệnh qua các chỉ số trên CT (CTSI—xem Bảng 313-3, p. 2637, HPIM-18), đánh giá tình trạng bệnh, tỉ lệ tử vong và các biến chứng của viêm tụy cấp
Thủng ruột ( đặc biệt loét dạ dày), viêm túi mật, tắc ruột cấp, thiếu máu mạc treo cục bộ, đau quặn thận, thiếu máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, bệnh mô liên kết, viêm phổi, đái tháo đường toan ceton
Hấu hiết (90%) các triệu chứng giảm nhẹ sau khoảng 3-7 ngày. Biện pháp: (1) giảm đau, như meperidine, (2) truyền dich và chất cao phân tử (colloid); (3) nhịn ăn uống. Lợi ích của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong viêm tụy cấp hoại tử vẫn còn gây tranh cãi
Khuyến cáo hiện nay sử dụng kháng sinh như imipenem-cilastatin, 500 mg ngày 3 lần trong 2 tuần. Nếu không hiệu quả cimetidine (hoặc các chất liên quan), H2 blockers, kháng protease, glucocorticoids, đặt xông dạ dày, glucagon, rửa phúc mạc, va thuốc kháng cholinergic . Loại bỏ các yếu tố nguy hại (rượu, thuốc). Viêm tụy nhẹ hoặc vừa, thường thực hiện chế độ ăn lỏng sau 3-6 ngày. Ở bệnh nhân viêm tụy nặng do sỏi thường phục hồi sớm (< 3 ngày) sau cắt nhú tá lớn (papillotomy)
Quan trọng là nhận định các bệnh nhân có nguy cơ cao. Các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu viêm tụy cấp nặng được liệt kê trong Bảng 162-2 Viêm tụy cấp tối cấp (fulminant pancreatitis) yêu cầu hỗ trợ dịch tích cực và theo dõi liên tục. Tỉ lệ tử vong phần lớn là do nghiễm trùng
BẢNG162-2: VIÊM TỤY CẤP NẶNG
Các yếu tố nguy cơ • Tuổi >60 Dấu hiệu nặng trong 24h • SIRS [nhiệt độ >38° hoặc <36°C (>100.4° hoặc 96.8°F), Các dấu hiệu nghiêm trọng trong thời gian nằm viện • Suy tạng kéo dài |
Viết tắt: BISAP, Các chỉ số lâm sàng cho viêm tụy cấp nặng
Toàn thân
Shock, chảy máu tiêu hóa, tắc ống mật chủ, tắc ruột, nhồi máu hoặc vỡ lách,
đông máu dải rác nội mạch, hoại tử mỡ dưới da, hội chứng suy hô hấp cấp,
tràn dịch màng phổi, suy thận cấp, mất thị giác đột ngột
Tại chỗ
1. Hoại tử tuy nhiễm khuẩn hoặc vô khuẩn - có thể trở thành hoại tử nhiễm khuẩn thứ phát ở 40-60% bệnh nhân, thường trong 1-2 tuần sau viêm tụy. Các vi khuẩn thường gặp nhất: vi khuẩn gram âm ở đường tiêu hóa, hoặc tần số nhiễm Candida ổ bụng tăng dần. Hoại tử có thể phát hiện trên CT bằng hình ảnh tăng ngấm thuốc cản quang, điều trị nhiễm trùng bằng chọc hút bằng kim có hướng dẫn của siêu âm. Mở bụng loại bổ phần tụy hoại tử và dẫn lưu nên được cân nhắc ở các bệnh nhân viêm tụy hoại tử cấp vô khuẩn, nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục xấu đi mặc dù đã áp dụng các phương pháp thông thường. Hoại tử tụy nhiễm trùng yêu cầu điều trị tích cực phẫu thuật loại bỏ tổn thương và kháng sinh
2. Nang giả tụy tiến triển từ 1-4 tuần ở 15% bệnh nhân. Bệnh nhân thường cảm thấy đau bụng, xuất hiện khối ấn đau trên bụng. Có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc CT. Bệnh nhân ổn định và không có biến chứng, điều trị hỗ trợ, nang giả tụy có kích thước > 5cm và kéo dài >6 tuần nên cân nhắc dẫn lưu. Ở bệnh nhân nang giả tụy tiếp tục to hoặc có một biến chứng xuất huyết, vỡ, hoặc áp xe, nên thực hiện phẫu thuật
3. Apxe tụy - dịch mủ tiến triển từ 4- 6 tuần. Có thể điều trị bằng phẫu thuật hoặc lựa chọn dẫn lưu qua da
4. Cổ trướng do tụy và tràn dịch màng phổi thường do gián đoạn của ống tụy chính. Điều trị bằng đặt xông dạ dày và nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 2-3 tuần. Nếu điều trị thất bại, nên tiến hành chụp X quang tụy ( pancreatography) và phẫu thuật
Viêm tụy mãn có thể xuất hiện các đợt viêm cấp tái phát trên nền tụy đã bị tổn thương từ trước hoặc các tổn thương vĩnh viễn kèm đau và kém hấp thu
Nghiện rượu mãn tính là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy tụy ngoại tiết ở người Mỹ trưởng thành. có 25% chưa rõ nguyên nhân. Các nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng Bảng 162-3.
Đau là triệu chứng chủ yếu. Sút cân, đại tiện phân mỡ, và các triệu chứng kém hấp thu khác. Khám thực thể thường thường không có gì nổi bật
Xét nghiệm không điển hình. Amylase huyết và lipase huyết thường bình thường. Bilirubin và phosphatase kiềm máu bình thường
BẢNG 162-3 VIÊM TỤY MÃN VÀ SUY TỤY NGOẠI TIẾT: HỆ THỐNG PHÂN LOẠI TIGAR-O
|
Độc chuyển hóa |
Tự miễn |
|
Rượu |
Tự miễn CP đơn thuần |
|
Thuốc lá |
Tự miễn CP liên quan đến |
|
Tăng calci huyết |
Hội chứng Sjogren |
|
Tăng lipid máu |
Viêm ruột |
|
Suy thận mạn |
Xơ gan mật tiên phát |
|
Thuốc — lạm dụng phenacetin Độc— Các organotin (e.g., DBTC) |
Viêm tụy cấp nặng và tái phát Sau hoại tử ( viêm tụy cấp nặng) |
|
Viêm tụy cấp tái phát | |
|
Tự phát Sớm |
Bệnh mạch máu và thiếu máu cục bộ Sau chiếu xạ |
|
Muộn Nhiệt đới |
Tắc Tụy đôi |
|
Di truyền Viêm tụy di truyền Cationic trypsinogen Đột biến CFTR Đột biến SPINK1 |
Rối loạn chức năng cơ vòng oddi (tranh cãi) Tắc ống tụy (e.g., khối u) Nang thành tá tràng quanh bóng Valter
|
Viết tắt: CP, viêm tụy mãn; TIGAR-O, độc chuyển hóa,tựphát, di truyền, tự miễn, viêm tụy cấp nặng và tái phát, tắc.
Ỉa phân mỡ ( mỡ trong phân >9.5%) ở cuối bãi. Xét nghiệm bentiromide, đơn giản là xét nghiệm hiệu quả đánh giá chức năng ngoại tiết của tụy, có thể hữu ích. Xét nghiệm d-Xylose bài tiết ở nước tiểu thường bình thường, Giảm dung nạp glucose gặp ở 50% bệnh nhân. Test kích thích secretin là một test tương đối nhậy cảm khi có giảm chức năng tụy ngoại tiết
X bụng thường cho thấy vôi hóa tụy ở 30-60%
Siêu âm và chụp CT có thể thấy giãn ống tụy. ERCP và siêu âm nội soi (EUS) cung cấp thông tin về ống tụy chính và ống tụy phụ
Quan trọng cầnphânbiệtvói carcinoma tụy; có thể yêu cầu sinh thiết dưới hưóng dẫn của X quang
Mục tiêu là kiểm soát đau và kém hấp thu. Điều trị đợt cấp giống như viêm tụy cấp. Thuốc an thần (Narcotics) trong trường hợp đau nặng, nhưng thường là các chất gây nghiện. Bệnh nhân tình trạng không ổn định, mất nước nên được nhập viện, trong khi đó những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ hơn có thể quản lý ở các cơ sở y địa phương. Phẫu thuật có thể kiểm soát đau nếu có tắc ống tụy. Cắt bỏ tụy một phần có thể giảm đau những gây thiếu dịch tụy ngoại tiết và tiểu đường. Kém hấp thu được quản lý bằng chế độ ăn ít chất béo và enzyme tụy thay thế. Do enzym tụy bị bất hoạt bởi acid, chất kháng acid (vd omeprazole hoặc natri bicarbonate) có thể giúp cải thiện hiệu quả (nhưng không nên dùng viên bao tan trong ruột). Insulin có thể cần thiết để điều chỉnh nồng độ glucose
Kém hấp thu vitamin B12 40% là do rượu và tất trong tất cả các trường hợp do bệnh xơ nang gây nên. Bệnh lý võng mạch không do tiểu đường do thiếu vitamin A hoặc Zn. Đôi khi xảy ra chảy máu đường tiêu hóa, vàng da, tràn dịch và hoại tử mỡ dưới da. Tăng nguy cơ ung thư tụy. Phồ biến nghiện thuốc an thần
Để thảo luận chi tiết hơn, đọc Greenberger N.T, Conwell DL, Banks PA : tiếp cận bệnh nhân bệnh lý tụy, Chương 312, hang 2629, Greenberger N.ĩ, Conwell DL, Wu, Bu, Banks PA: viêm tụy cấp và mãn, Chương 313, ữang 2634 , cuốn ‘’Nguyên Lí Nội Khoa Harrison’ ’
MỤC TIÊU
1.Trình bày được triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm tụy cấp.
2.Trình bày được chẩn đoán xác định viêm tụy cấp.
3.Trình bày được tiên lượng viêm tụy cấp.
4.Trình bày được các phương pháp điều trị viêm tụy cấp.
1. ĐẠI CƯƠNG VIÊM TỤY CẤP
VIÊM TỤY CẤP LÀ GÌ ?
Viêm tụy cấp là tổn thương viêm lan tỏa nhu mô tuyến tụy cấp tính các mức độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong. Về mặt giải phẫu bệnh có hai thể viêm tụy phù nề và viêm hoại tử chảy máu. Ở các nước phương tây thì khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy cấp có tiến triển nặng viêm tụy cấp thể hoại tử và trong số các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử có 10-30% dẫn đến tử vong mặc đù được điều trị tích cực.
2.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VIÊM TỤY CẤP
2.1.Triệu chứng cơ năng
-Dấu hiệu khởi phát: viêm tụy cấp thường khởi phát sau các bữa ăn
thịnh soạn, ăn quá nhiều thịt và uống nhiều rượu. Một vài các yếu tố khởi phát khác như cơn đau quặn gan gặp ở các bệnh nhân sỏi mật, bệnh nhân sau dùng một số loại thuốc, sau các can thiệp
-Đau bụng; là triệu chứng hay gặp chiếm 95% số bệnh nhân, tùy theo
nguyên nhân mà tính chất đau bụng thể hiện khác nhau. Vị trí đau khu trú ; vùng thượng vị. Đau thường khởi phát đột ngột, tiến triển cấp nặng. Đau lan vòng theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Kiểu đau đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau liên tục thường không có khoảng nghỉ. Tính chất cũng như mức độ đau bụng phụ thuộc nhiều vào nguyên nhân .
Viêm tụy cấp do sỏi, tính chất đau điển hình là đột ngột đau bụng vùng thượng vị như dao đâm, đau lan ra sau lưng.
Viêm tụy cấp do nguyên nhân chuyển hoá, rượu tính chất đau thường không đột ngột và không khu trú dữ dội như trong trường hợp do sỏi.
- Nôn và buồn nôn gặp trong 85% các bệnh nhân viêm tụy cấp, tuy nhiên khi bệnh nhân nôn thì triệu chứng đau bụng vẫn không thuyên giảm.
2.2 Thăm khám lâm sàng:
-Toàn thân: tới 40% bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim nhanh, tụt huyết áp đó là hậu quả của giảm thể tích lòng mạch do có hiện tượng thoát quản, giãn
mạch và chảy máu.
- Khoảng 60% bệnh nhân viêm tụy cấp có biểu hiện sốt nhẹ, nếu bệnh nhân sốt cao có thể là mệt trong những dấu hiệu chỉ điểm của viêm đường mật hoặc viêm tuỵ hoại tử.
- Thiêu máu là dấu hiệu cũng khá thường gặp, mức độ thiếu máu nhiều
hay ít tùy thuộc vào thể viêm tụy cấp: viêm tụy cấp thể hoại tử có thể gặp thiếu
máu nhiều, mức độ thiếu máu còn phụ thuộc vào tình trạng sốc..
- Khám bụng: bụng chướng thường chướng hơi căng cứng và ấn đau có thể gặp cả các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Đôi khi rất khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý cấp tính khác ở bụng như viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột hoại tử, chảy máu trong ổ bụng, ở các giai đoạn muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ trướng. Mức độ cổ trướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó thở. Tình
trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay thể khu trú. Viêm tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng, viêm tụy cấp khu trú vùng dưới tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu
-Các trường hợp viêm tụy cấp nặng gây ra tình trạng liệt ruột, bụng chướng hơi, nghe tiếng sôi bụng thường giảm hoặc mất, bí trung đại tiện. Đây là một trong những dấu hiệu cần theo dõi sát để có chỉ định điều trị kịp thời.
- Các dấu hiệu khác: tràn dịch màng phổi một bên hay 2 bên hay gặp bên trái, thường tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình. Vàng da là một trong những dấu hiệu tiên lượng nặng của bệnh. Vàng da thường ít gặp, Dấu hiệu xuất huyết dưới da có gặp chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp thể hoại tử: mảng bầm tím đen sau lưng bằng chứng xuất huyết khoang sau phúc mạc, mảng bầm tím cạnh sườn hoặc khu vực quanh rốn do chảy máu tuỵ vào khoang phúc mạc.
2.2.1 Tiền sử
Cần khai thác kỹ các tiền sử của cả bản thân và gia đình bệnh nhân: viêm tụy cấp tái phát nhiều đợt, viêm tụy mạn, tiền sử dùng thuốc, tiền sử bệnh lý sỏi mật, giun chui ống mật, tiền sử chấn thương.
2.2.2 Cận lâm sàng
-Xét nghiệm Amylase hoặc lipase máu: tăng trên 3 lần là có giá trị chẩn đoán. Amylase thường tăng sớm hơn lipase và trở về bình thường trước lipase.
Nguyên nhân tăng Amylase máu gặp rất nhiều; nguyên nhân hàng đầu vẫn là nguyên nhân viêm tụy cấp, sau đến là các nguyên nhân bệnh lý tại tuyến tụy: viêm tụy mạn, ung thư tụy,
-Nhóm nguyên nhân tăng Amylase máu ngoài tụy hay gặp sau đó là các nguyên nhân bụng cấp tính: viêm ruột thừa, viêm mủ vòi trứng, chửa ngoài tử cung vỡ, thủng tạng rỗng, viêm ruột hoại tử, viêm ruột thiếu máu, tắc mật. Các nguyên nhân cần được xác định sớm vì hướng điều trị là khác nhau và cần giải quyết sớm mới hy vọng cứu sống bệnh nhân.
Các nguyên nhân tăng Amylase máu khác.
- Bệnh lý tuyến mang tai.
-Suy thận.
-Macroamylase.
-Tiểu đường, nhiễm toan xeton.
-Nhiễm HIV.
- Dùng thuốc tăng co thắt cơ Oddi: Morphin.
Xét nghiệm máu khác.
- Công thức máu: bạch cầu tăng, hematocrit tăng, CRP (C-reactive protein), yếu tố hoại tử u TNF tăng vào ngày thứ 2 sau viêm tụy cấp.
-Sinh hoá máu: ALT, biltrubin tăng trong viêm tụy cấp do sỏi mật.
-Rối loạn đông máu gặp ở bệnh nhân nặng, khí máu đông mạnh, đường máu, LĐH, điện giải, calci máu. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng suy tạng.
-Chụp bụng không chuẩn bị: giúp loại trừ các cấp cứu ngoại khoa khác như thủng tạng rỗng, có thể phát hiện các dấu hiệu khác như tràn dịch màng phổi, sỏi tụy.
-Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, mức độ viêm tụy, cũng như loại trừ các nguyên nhân đau bụng khác, phát hiện nguyên nhân : viêm tụy cấp như sỏi mật. Tuy nhiên siêu âm phụ thuộc nhiều vào trình độ người làm thủ thuật, hơn nữa trong các trường hợp viêm tụy cấp có thể xuất hiện dấu hiệu chướng hơi bụng nên rất khó quan sát tụy. Tuy vậy siêu âm vẫn có thể quan sát và đánh giá tốt các đấu hiệu tụ dịch, tụ máu trong ổ bụng.
-Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang có giá trị cao hơn trong chẩn đoán, khắc phục được yếu điểm của siêu âm, đồng thời cho phép đánh giá kỹ hơn về tổn thương ở tụy cũng như biến chứng của viêm tụy cấp như là đánh gíá bờ tuỵ, tổn thương nhu mô, mức độ hoại tử, đám dịch quanh tụy, ống tụy, bệnh lý các cơ quan khác như tình trạng giãn đường mật, giãn đường tụy.
-ERCP (chụp mật tụy ngược dòng) tuy không có vai trò trong chẩn đoán viêm tụy cấp nhưng có vai trò trong chẩn đoán phân biệt ở trường hợp viêm tụy cấp do tụy phân đôi (pancreas divisum) hoặc bệnh lý cơ Oddi, và điều trị cấp cứu viêm tụy cấp do sỏi.
- Siêu âm nội soi (EUS) được chỉ định chủ yếu trong các trường hợp viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân nghi ngờ do sỏi. Siêu âm nội soi nhạy trong phát hiện viêm tụy cấp do sỏi nhưng độ đặc hiệu không cao nên chỉ được áp dụng ở các trung tâm lớn. Kết quả phụ thuộc rất nhiều vào chủ quan người làm.
2.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp
2.3.1.Chẩn đoán xác định
Tối thiểu phải có 2/3 triệu chứng trong đó triệu chứng lâm sàng là bắt buộc:
1. Đau bụng;
2. Amylase hoặc Lipase máu ≥ 3 lần bình thường;
3. có tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính (trong trường hợp Amylase hoặc .Lipase máu bình thường chẩn đoán dựa vào triệu chứng đau bụng điển hình và hình ảnh tổn thương viêm tụy cấp trên chụp cắt lớp vi tính).
2.3.2. Chẩn đoán mức độ viêm tụy cấp
Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ viêm tụy cấp dựa vào tình trạng hoại tử tụy và suy tạng.
Viêm tụy cấp nhẹ: là tình trạng viêm tụy cấp có rối loạn chức năng tạng nhẹ và tự hồi phục.
Viêm tụy cấp nặng: là tình trạng viêm tụy cấp có kèm theo suy tạng hoặc tổn thương khu trú tại tụy (hoại tử, áp xe, hoặc nang giả tụy).
Bảng 7.1. Điểm Balthazar đánh giá mức độ nặng trên chụp cắt lớp vi tính
| Mức độ viêm | Điểm | Mức độ hoại tử | Điểm |
|---|---|---|---|
| A: Tụy bình thường | 0 |
Không có hoại tử | 0 |
| B: Tụy to khu trú hoặc tan toả | 1 |
Hoại tử 1/3 tụy | 2 |
| C: Biến đổi cấu trúc trong tuỵ, kèm thay đổi lớp mỡ quanh tụy | 2 |
Hoại tử 1/2 tụy | 4 |
| D: Có một ổ dịch | 3 |
Hoại tử > 1/2 tụy | 6 |
| E: Hai hoặc nhiều ổ dịch | 4 |
||
| Tổng điểm: viêm và hoại tử là điểm đánh giá mức độ viêm nặng viêm tụy cấp CTSI: CT severity index | |||
| CTSI | Mức độ |
Tỷ lệ biến chứng | Tỷ lệ tử vong |
0-3 |
Nhẹ |
8% |
<3% |
4-6 |
Nặng |
35% |
6% |
7-10 |
Rất nặng |
92% |
17% |
Có nhiều bảng điểm lâm sàng đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp: Imrie, Glasgow, Ranson hay được áp dụng lâm sàng.
Bảng 7.2. Điểm Imrie (Imrie phù hợp và dễ áp dụng ở nước ta)
| Lúc mới nhập viện | Imrie Trong 48 giờ đầu |
|---|---|
| Tuổi > 55 | Calci máu < 2 mmol/L |
| Bạch cầu > 15 G/L | PaO2 < 60 mmHg |
| Đường máu >10 mmol/L | Albumin máu <32 g/l |
| LDH > 600 U/L | AST > 100 U/L |
| Ure máu > 16 rnmol/L | |
Tổng điểm |
Mức độ |
< 3 dấu hiệu |
Nhẹ |
3-5 dấu hiệu |
Nặng |
>5 dấu hiệu |
Rất nặng |
Bảng 7.3. Bảng điểm Ranson
| Khi nhập viện | Trong 48h đầu | |
|---|---|---|
| Tuổi > 55 | Giảm Hemaíocrìt > 10% | |
| Bạch cầu > 16000/mm | Ure tăng > 5 mg/dL | |
| LDH > 350 IU/L | Calci máu < 2 mmol/L | |
| Glucose > 11,1 mmol/L | PaO2 động mạch < 60 mmHg | |
| AST > 250 IU/L | Thiếu hụt Base > 4 mEq/L | |
| Ước lượng dịch mất > 6 L | ||
Tổng điểm |
Mức độ |
Tử vong % |
0-2 |
Nhẹ |
2 |
3-4 |
Vừa |
15 |
5-6 |
Nặng |
40 |
7-8 |
Rất nặng |
100 |
Cách nhận định các bảng điểm: mỗi triệu chứng có xuất hiện cho 1 điểm, tính cộng tổng số triệu chứng gặp ở bệnh nhân để tính ra số điểm: tổng điểm gíup xác định mức độ viêm tụy cấp dựa trên lâm sàng.
Để dự báo viêm tụy cấp nặng có rất nhiều bảng điểm được áp dụng. Bảng
điểm APACHE II. Có rất nhiều thông số khi ≥ 8 là tiên lượng nặng. Tuy nhiên
áp dụng APACHE II phức tạp nên chỉ được sử dụng ở khoa điều trị tích cực.
Bảng điểm đánh giá đáp ứng viêm hệ thống trong viêm tụy cấp (STRS) cho phép
dự báo viêm tụy cấp nặng.
Bảng 7.4. Các yếu tố tiên lượng sớm viêm tụy cấp nặng và tổn thương suy tạng
| Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống(STRS) | Suy tạng theo hội nghị Atlanta |
|---|---|
| Mạch > 90 chu kỳ/phút | Sốc giảm thể tích < 90 mmHg |
| Nhịp thở > 20 chu kỳ/phút hoặc PaCO2< 32 mmHg | PaO2≤ 60 mmHg |
| Nhiệt độ trực tràng <36°C hoặc > 38°C | Creatinine > 2 mg/L sau khi bù dịch |
| Bạch cầu< 4000 hoặc > 12000/mm3 | Xuất huyết tiêu hoá > 500 ml/ 24h |
Đánh giá:
-STRS: khi có ≥ 2 yếu tố là tiên lượng viêm tụy cấp nặng.
-Suy tạng theo Atlanta: có bất kỳ dấu hiệu nào là có suy tạng. Từ 2 dấuhiệu trở lên là suy đa tạng.
2.3.3 Chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp
Sỏi mật, giun chui vào đường mật, đường tụy, đôi khi chẩn đoán nguyên nhân viêm tụy cấp do sỏi không dễ dàng phát hiện nhất là trong các trường hợp sỏi nhỏ. Nguy cơ tái phát viêm tụy cấp do sỏi 25%.
Nghiện rượu.
Nguyên nhân khác: đa dạng chiếm khoảng 10%.
Tăng triglycerìd máu, tầng lipoprotein (type I, IV, V).
Tăng calci máu (cường cận giáp, myélome).
Viêm tụy cấp sau phẫu thuật, sau chấn thương.
Viêm tụy cấp sau can thiệp mật tuỵ ngược dòng.
Khối u tụy, u bóng Vater.
Tụy divisium: tồn tại ống tụy phụ.
Viêm tụy cấp do thuốc: azathioprin, thìaziđ.
Viêm tụy cấp do nhiễm trùng thường hiếm gặp
Viêm tụy cấp do virus: cytomegalovtrus, coxackie, nấm.
Viêm tuỵ cấp do bệnh viêm mạn tính: viêm mao mạch dị ứng, viêm nút quanh động mạch, viêm ruột mạn tính.
Viêm tụy cấp không rõ nguyên nhân.
2.3.4 Chẩn đoán biến chứng
Biến chứng tại chỗ |
Biến chứng toàn thân |
|---|---|
| Ổ tụ dịch, hoại tử và nhiễm khuẩn tụy | Suy hô hấp, suy thận, trụy tim mạch |
| Nang giả tụy: 4 tuần sau viêm tụy cấp | Xuất huyết tiêu hóa |
| Áp xe tụy, dò ống tụy vào ổ bụng | ARĐS |
| Tổn thương mạch máu, chảy máu | Đông máu rải rác lòng mạch |
2.3.5. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân tăng amylase máu ngoài tụy
- Với các trường hợp đau bụng cấp: thủng tạng rỗng (dạ dày, hành tá tràng), sỏi mật, tắc ruột, phình tách động mạch chủ bụng, nhồi máu cơ tim thành sau.
- Bệnh lý dạ dày, hành tá tràng,
-Với các trường hợp tăng amylase máu: suy thận, viêm tuyến mang tai.
-U tụy: lâm sàng bệnh nhân cũng cổ đau, trên chụp cắt lớp vi tính có biểu hiện u tụy,
-Đợt cấp viêm tụy mạn: thường có kèm theo tổn thương sỏi ống tụy hoặc nhu mô tụy.
Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đau bụng cấp khác.
2.4. Điều trị viêm tụy cấp
2.4.1.Điều trị chung
-Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm.
-Sonde tá tràng, hút dịch, lưu sonde cho đến khỉ bệnh nhân đỡ nôn, chướng bụng,
- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, độ bão hoà oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết động, giảm độ bão hoà oxy máu chuyển đơn vị ; điều trị tích cực.
-Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm đủ nước, diện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đường, các acid amin...). Tốc độ truyền dịch tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhằn, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/gìờ. Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không dõ thì có thể dùng morphin.
-Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp.
-Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ.
Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cẩp ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiến hành lọc huyết tương.
-Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng
kháng sinh, tuy nhiên trong các ca viêm tụy cấp nặng đặc biệt là trường hợp viêm tụy cấp hoại tử có nguy cơ nhiễm khuẩn phổi, đường niệu thì có chỉ định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephaiosporins thế hệ 3, Imipenem
Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài,
- CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu,
2.4,2. Điều trị viêm tuỵ cấp nặng tại khoa điều trị tích cực
- Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với : truyền dịch, suy thận (creatinin máu > 176 mmol/1) bệnh nhán cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực.
- Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị .tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu <50 ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau,
-Tại khoa điều trị tích cực có thể hỗ trợ nhiều phương diện: hỗ trợ tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, ngoại khoa.
Bồi phụ dịch mức tối ưu, theo dõi phát hiện sớm biến đổi dấu hiệu suy tạng.
Nâng huyết áp; suy hố hấp: đặt nội khí quản, thở máy; suy thận lọc máu. Chỉ định lọc máu trong điều trị viêm tụy cấp thường được chỉ định sớm khi xác định viêm tụy cấp thể nặng nên chỉ định lọc máu sớm giúp lọc các Cytokin hạn chế tình trạng hoại tử tụy,
-Phẫu thuật: chỉ định ở bệnh nhân viêm tụy cấp hoại tử có nhiễm khuẩn, phẫu thuật nên được chi định sớm khi viêm tụy cấp hoại tử có nghi ngờ nhiễm khuẩn, tuy nhiên tỷ lệ tử vong cao.
2.4.3.Điều trị viêm tụy cấp hoai tử nhiễm khuẩn:
-Chọc hút ổ hoại tử dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CT: lấy bệnh phẩm nhuộm Gram và nuôi cấy. Sau khi có kết quả xác định chắc chắn ổ hoại tử nhiễm khuẩn điều trị kháng sinh:
Nhiễm vi khuẩn Gram (-): carbapenem, fluor.oquinolon + metronidazol, cephalosporin + metronidazol,
-Nhiễm vi khuẩn Gram (+); vancomycin điều trị kháng sinh 3 tuần,
-Xử trí ổ hoại tử nhiễm khuẩn: phẫu thuật lấy ổ hoại tử và dẫn lưu hoặc đặt dẫn lưu ổ hoại tử qua da dưới hướng dẫn siêu âm, CT.
-Nếu trường hợp có rò ống tụy cần phẫu thuật hoặc qua nội soi can thiệp.
2.4.4.Điều trị viêm tụy cấp có tình trang tụ dịch trong ổ bụng: thời điểm 2-3 tuần đầu
Các biện pháp: dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi, các ổ đọng dịch trong ổ bụng cần thực hiện sớm, chỉ định còn được áp dụng cho các trường hợp có dịch
cổ trường tự do sau viêm tụy cấp. Dẫn lưu sớm giúp làm giảm áp lực ổ bụng, hạn chế tình trạng sốc và là phương pháp giảm đau rất có hiệu quả.
2.4.5. Điều trị theo nguyên nhân: định hướng được nguyên nhân viêm tụy cấp giúp cho bác sỹ có một phác đồ điều trị đúng và phòng tránh được tái phát
-Viêm tụy cấp do sỏi, giun ống mật chủ: chụp mật tụy ngược dòng EKCP cần tiến hành sớm mổ cơ Oddi, lấy sỏi, phẫu thuật nếu ERCP thất bại
-Trường hợp nghi sớm viêm tụy cấp do giun chui ông mật chủ cho bệnh nhân tẩy giun đũa sớm bằng thuốc albedazol.
- Viêm tụy cấp do nguyên nhân rối loạn mỡ máu tăng triglycerid, điều trị kết hợp thay đổi chế độ ăn, chế độ tập luyện và điều trị bằng các thuốc giảm mỡ máu, lọc máu nếu tình trạng rối loạn mỡ máu nặng gây nên viêm tụy cấp thể nặng.
-