Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY- VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN- NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG - Bệnh Hô Hấp

VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY

Vi Sinh Học

Các nguyên nhân bao gồm căn nguyên đa kháng thuốc và không đa kháng thuốc; sự nổi bật của căn nguyên gây bệnh phụ thuộc vào thời gian nằm viện vào thời điểm bị viêm nhiễm.

BẢNG 141-1 ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG


Bệnh Nhân Ngoại Trú
Tiền sử khỏe mạnh và không điều trị kháng sinh trước đó 3 tháng
• Macrolide [clarithromycin (500 mg 2 lần một ngày) hoặc azithromycin (500 mg một lần duy nhất, sau đó 250 mg ngày 1 lần)] hoặc
• Doxycycline (100 mg uống 2 lần một ngày)
Có bệnh đồng mắc hoặc đã dùng kháng sinh trong 3 tháng trở lại đây: lựa chọn kháng sinh thay thế từ nhóm kháng sinh khác
• Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg ngày 1 lần), gemifloxacin (320 mg ngày 1 lần), hoặc levofloxacin (750 mg ngày 1 lần)] hoặc
β-lactam [ưu tiên: amoxicillin liều cao(1 g ngày 3 lần) hoặc amoxicillin/ clavulanate (2 g ngày 2 lần); thay thế: ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 lần), cefpodoxime (200 mg uống ngày 2 lần), hoặc cefuroxime (500 mg uống ngày 2 lần)] kết hợp macrolidea
Ở những nơi có tỉ lệ lớn phế cầu kháng macrolid ở mức cao, cân nhắc thay thế các thuốc ở trên với những bệnh nhân có bệnh đồng mắc.
Bệnh nhân nội trú, không nằm tại khoa HSTC
• Fluoroquinolone [moxifloxacin (400 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần), gemifloxacin
(320 mg uống ngày 1 lần), hoặc levofloxacin (750 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch ngày 1 lần)]
• β-lactamC [cefotaxime (1–2 g tiêm TM mỗi 8h), ceftriaxone (1–2 g tiêm TM ngày 1 lần), ampicillin (1– 2 g tiêm TM mỗi 4–6h), hoặc ertapenem (1 g tiêm TM ngày 1 lần ở những bệnh nhân có chỉ định)] kết hợp macrolided [clarithromycin hoặc azithromycin uống (áp dụng tương tự ở trên với những bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh) hoặc tiêm TM azithromycin (1 g 1 lần duy nhất, sau đó 500 mg ngày 1 lần)]
Bệnh nhân nội trú, điều trị tại khoa HSTC
• β-lactamee [cefotaxime (1–2 g tiêm tĩnh mạch mỗi 8h), ceftriaxone (2 g tiêm TM ngày 1 lần), hoặc ampicillin-sulbactam (2 g tiêm TM mỗi 8h)]
• Azithromycin hoặc fluoroquinolone (tương tự như các bệnh nhân không nằm tại khoa HSTC)
Lưu ý đặc biệt
Nếu là phế cầu thì cân nhắc
• β-lactam diệt phế cầu, Pseudomonas [piperacillin/tazobactam (4.5 g tiêm TM mỗi6h), cefepime (1–2 g tiêm TM mỗi 12h), imipenem (500 mg tiêm RM mỗi 6h), hoặc meropenem (1 g tiêm TM mỗi 8h)] kết hợp với hoặc ciprofloxacin (400 mg tiêm TM mỗi 12h) hoặc levofloxacin (750 mg tiêm TM ngày 1 lần)
• β-lactam (như trên) kết hợp aminoglycoside [amikacin (15 mg/kg ngày 1 lần) hoặc tobramycin (1.7 mg/kg ngày 1 lần)] kết hợp azithromycin
• β-lactam (như trên)f kết hợp với aminoglycoside và fluoroquinolone diệt phế cầu
Nếu là viêm phổi CA- MRSA thì cân nhắc
• Thêm linezolid (600 mg tiêm TM mỗi 12h) hoặc vancomycin (1 g tiêm TM mỗi 12h).

aDoxycycline (100 mg uống ngày 2 lần) thay thế cho macrolide.
bMICs >16 μg/mL trong 25% dùng đơn độc.
cFluoroquinolone nên được dùng với bệnh nhân dị ứng penicillin.
dDoxycycline (100 mg tiêm TM mỗi 12h) thay thế cho macrolide.
eVới bệnh nhân dị ứng, sử dụng fluoroquinolone và aztreonam (2 g tiêm TM
mỗi 8h).
f Với bệnh nhân dị ứng penicillin, thay bằng aztreonam.
Viết tắt: CA-MRSA, viêm phổi mắc phải cộng đồng do tụ cầu vàng kháng
methicillin.

Dịch Tễ, Nguyên Nhân, Biểu Hiện Lâm Sàng

Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) ước tính từ 6-52 ca mỗi 100
bệnh nhân, với tỉ lệ gặp cao nhất trong 5 ngày đầu tiên thở máy.
• Ba yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh VAP là sự xâm nhập của
các vi sinh vật gây bệnh vào miệng họng, hít phải các vi sinh vật gây
bệnh vào đường hô hấp dưới, và sự tổn thương của cơ chế bảo vệ bình
thường của người bệnh.
• Các biểu hiện lâm sàng giống với các dạng viêm phổi khác.

Chẩn Đoán Viêm Phổi Liên Quan Đến Thở Máy

Việc áp dụng các tiêu chuẩn lâm sàng thường sẽ gây chẩn đoán quá mức bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy. Việc sử dụng nuôi cấy định lượng để phân biệt giữa sự xâm nhập và viêm nhiễm thực sự qua việc xác định số lượng vi khuẩn có thể hữu ích; việc lấy mẫu chẩn đoán ở vị trí càng xa trên cây phế quản, kết quả sẽ càng chính xác.

ĐIỀU TRỊ Viêm Phổi Liên Quan Đến Thở Máy

•    Xem Bảng 141-2 đối với những lựa chọn được khuyến cáo cho việc điều trị theo kinh nghiệm bệnh việm phổi liên quan tới chăm sóc sức khỏe (HCAP).

-    Tỉ lệ tử vong cao hơn liên quan tới điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không hợp lý.

-    Điều trị kháng sinh phổ rộng nên được thay đổi khi căn nguyên được xác định.

-    Sự cải thiện lâm sàng, nếu có, thường rõ ràng trong vòng 48-72h đầu sau điều trị kháng sinh.

•    Thất bại trong điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy không phải hiếm gặp, đặc biệt là khi có vai trò của vi khuẩn kháng đa thuốc; MRSA (Tụ cầu vàng kháng methicillin) và P. aeruginosa là các nguyên nhân gây tỉ lệ điều trị thất bại cao.

•    Các biến chứng viêm phổi liên quan tới thở máy bao gồm thời gian thở máy kéo dài, thời gian điều trị ICU tăng, và viêm phổi hoại tử kết hợp xuất huyết phổi hoặc giãn phế quản. Viêm phổi liên quan thở máy có tỉ lệ tử vong cao.

•    Các chiến lược có hiệu quả trong việc ngăn chặc viêm phổi liên quan tới thở máy được liệt kê trong Bảng 141-3.

 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI BỆNH VIỆN

Ít được nghiên cứu hơn viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) thường có liên quan tới căng nguyên không phải đa kháng thuốc hơn. Các vi khuẩn kỵ khí có thể hay gặp hơn ở bệnh nhân không mắc VAP vì nguy cơ hít phải các vi sinh vật kích thước lớn cao hơn ở những bệnh nhân không đặt ống nội khí quản.

 

aaa

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-