Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LAO DA - NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN - Bệnh Da Liễu

LAO DA

I. ĐẠI CƯƠNG LAO DA

Lao da là gì ?
Lao da là một nhóm bệnh, khác nhau về lâm sàng, gây nên do sự đột nhập của vi khuẩn lao vào da.
Thông thường bệnh thứ phát ở những người đang mắc hoặc đã mắc bệnh lao, nhưng cũng có khi (hiếm hơn) tiên phát do vi khuẩn đột nhập thẳng vào da.


II. CĂN SINH BỆNH HỌC LAO DA
1.  Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn lao. Người ta tìm thấy tại thương tổn lao da khoảng:
-  70 - 80% vi khuẩn lao của người (typus humanus)
-  20 - 25% vi khuẩn lao của bò (typus bovinus)
-  Trong một vài trường hợp cá biệt, vi khuẩn lao của chim (typus gallinaceus).
Hình ảnh lâm sàng của những tổn thương không phụ thuộc vào loại vi khuẩn của người hay của vật. Đa số tác giả đều nhận thấy vi khuẩn lao phân lập từ các thương tổn da có độc tính thấp. Các tác giả Liên Xô (cũ) như H.L. Rocianxki và N.x. Cmelov cho rằng các vi khuẩn này có độc tính thấp vì nó ở lâu trên da, là môi trường không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lao.
2.  Các thương tổn lao da thường kèm theo các rối loạn chức năng bình thường của da như rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là rối loạn chuyển hoá nước và chất khoáng, có sự mất thăng bằng về sinh tố, có sự rối loạn vận mạch, thành mạch giảm độ bền và độ thẩm thấu.
3.  Các điều kiện về sinh hoạt và làm việc thấp, vệ sinh cá nhân kém, khí hậu không thuận lợi, thiếu ánh sáng nhất là tia cực tím, hoặc bị các bệnh nhiễm khuẩn như sởi, ho gà, tinh hồng nhiệt (Scar- latine) cũng dễ phát sinh ra bệnh lao da.
4.  Sự mẫn cảm của cơ thể đối với vi khuẩn lao.
Đa số bệnh nhân lao da đều có phản ứng dương tính mạnh đối với BCG.
5.  Tuổi của bệnh nhân có liên quan tới các thể lâm sàng của bệnh luput lao, gồm lao thường gặp ở bệnh nhân trẻ (trẻ em và thanh niên) trái lại hồng ban rắn Bazin, lao cóc thường hay gặp ở người lớn.
Người ta chia ra làm hai hình thái lao da:
a.  Hình thái khu trú tiến triển chậm bao gồm các bệnh sau
-  Lupus lao (lupus vulgaris)
-  Lao cóc (tuberculosis verrucosa cutis)
-  Lao tầng (tuberculosis colliquativa, scrofulodermia).
-  Loét lao (tuberculosis ulcerosa)
-  Săng lao.
b.  Hình thái lan tràn toàn thân, hay đối xứng, có thể tự khỏi hay tái phát
-  Lao sẩn dạng lichen (lichen scrofulosorum)
-  Lao sẩn hoại tử (tuberculosis cutis papulonecrotica)
-  Hồng ban rắn Bazin (erythema induratum Bazin)
-  Lao kê lan toả (lupưs miliaris đisseminatus)
III.  TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LAO DA

A.  NHỮNG HÌNH THÁI LAO DA KHU TRÚ
1.  Lupus lao (lupus vulgaris)
Hình thái lao da thường gặp nhất và đa dạng nhất. Bắt đầu từ lúc còn nhỏ hoặc vào tuổi thanh niên, tiến triển chậm; thương tổn lan từ giữa ra xung quanh. Bệnh dai dẳng khó chữa nhưng có khi tự khỏi.
Có nhiều thể bệnh:
-  Lupns lao phẳng (lupus vulgaris planus)
Thương tổn cơ bản là củ lao, to bằng đầu đanh ghim, hoặc hạt dỗ xanh, nổi cao hoặc thể hiện thành những vệt nhỏ màu hồng náu, mềm, ấn kính thấy vệt màu vàng sầm hoặc nâu, trong suốt, châm kim sụt.
-  Lupus lao dạng vẩy nến (lupus vulgaris proriasiformis),
Bề mặt thương tổn phủ vẩy dày như vẩy nến.
-  Lupus lao nổi thành u (lupus vulgaris tumidus).
Củ lao cao trên mặt da, màu vàng nâu, hoặc tím, mềm, ấn kính trong suốt, châm kim sụt.
-  Lupus lao loét (lupus vulgaris ulcerosis).
Xuất hiện do sang chấn vào thương tổn lupus lao hoặc do nhiễm khuẩn phụ.
Loét nông, bờ nham nhở, đáy có những hạt lổn nhổn, có mủ đặc, dễ chảy máu, hay khu trú vào vùng hở của cơ thể, loét có vẩy mủ,
-  Lupưs lao sùi (lupus vulgaris verrucosus)
Hay gặp khi lupus lao khu trú vào lòng bàn tay, bàn chân.
Thương tổn sùi lên và có vẩy da dày.


Lupus tiến triển kinh diền, lan từ giữa ra xung quanh, ở giữa thành sẹo hơi lõm, màu trắng, mỏng. Trên sẹo có thể lại xuất hiện những củ lao mới. Ví trí hay gặp là mặt, mũi, má, vành tai và gáy, thỉnh thoảng gặp ở mông và các chi.
-  Giải phẫu bệnh
Trong những trường hợp điển hình thấy ở trung bì một nang gọi là nang Koster (follicule de Koster) bao gồm: ở giữa là tế bào khổng lồ (langhans) vài trực khuẩn Koch rồi đến một vòng tế bào bán liên, ngoài cùng là tế bào lympho.
-  Điều trị
Điều trị tại chỗ tuỳ theo thương tổn to hay nhỏ, vị trí khu trú, tuổi bệnh nhân. Có thể áp dụng một trong những phương pháp.
-  Cắt bỏ kèm theo vá da hoặc không.
-  Nạo thương tổn xong đốt điện hoặc đốt bằng hoá chất.
-  Đốt điện, đốt bằng laser.
-  Rạch thương tổn bằng khía ngang dọc.
Điều trị toàn thân
-  Rimifon (INH) 0,05 X 5 - 6 viên/ngày trong hai ba tháng kết hợp hoặc không với streptomicin.
-  D2 cùng với Ca (Charpy Fanielle): gluconate Ca lg/ngày trong ba tuần, D2 (sterogyl 15mg, 30.000 - 50.000 UI/ngày).
Mỗi đợt 8.000.000 - 10.000.000 UI (40 - 50ml sterogyl).
2.  Lao cóc (tuberculosis verrucosa cutis)
a.  Đại cương
Hay gặp ở những người có tiếp xúc với súc vật hoặc tử thi những bệnh nhân bị lao. Thường do nhiễm khuẩn từ bên ngoài vào.
b.  Triệu chứng lâm sàng
-  Bắt đầu là những sẩn chắc màu đỏ tím bằng hạt đỗ. Sẩn to dần liên kết lại thành một mảng rắn chắc, và ở giữa bắt đầu sùi lên, có vẩy màu xám, dính như mụn cóc, xung quanh sẩn có quầng đỏ hoặc tím. Ấn vào sẩn hơi đau và có tý mủ. Hay khu trú ở mu bàn tay, các ngón tay. Các vị trí khác có thể gặp nhưng ít hơn.
c.  Tiến triền.
Bệnh tiến triển chậm, hàng nám. Dần dần phần giữa khỏi các vẩy bong, hết thâm nhiễm, thành sẹo lõm.
Trong một số trường hợp có thể lan theo đường bạch mạch gây nên các gồm lao hoặc lao sùi.
Toàn trạng bệnh nhân thường tốt. Các phản ứng về lao như Mantoux, BCG dương tính nhưng không mạnh như trong lupus lao.
d.  Giải phẫu bệnh
Dày lớp sừng và dày lớp hạt rõ rệt. Ở nhú bì và trung bì có thâm nhiễm tế bào lympho và tương bào, có khi tập trung thành những áp xe nhỏ. Trong phần sâu của trung bì rải rác có nang lao điển hình. Có thể thấy BK.
e.  Điều trị
Tại chỗ
-  Cát bỏ
- Nạo sạch xong chạy X quang
-  Đốt bằng điện, laser, nitơ lỏng, hoặc đốt bằng hoá chất như acid trichloracetic 33%, bột thuốc tím.
Toàn thân
Rimifon
3.  Lao tầng (tuberculosis colỉiquativa scrofulodermes)
a.  Đại cương
Là một trong những hình thái lao da thường gặp ở trẻ em và thiếu niên. Thương tổn ngoài da có thể xuất hiện do vi khuẩn đi theo đường máu, và khu trú lại trên da (tiên phát) hoặc thông thường hơn cả là tiếp theo sau một lao hạch.
b.  Triệu chứng lâm sàng
Bắt đầu xuất hiện dưới da một hoặc nhiều khối u bằng hạt dẻ, hoặc bằng quả táo, ranh giới rõ ràng, Khối u to dần, dính vào da và nổi cao trên mặt da, trở thành đỏ sẫm. Dần dần khối u mềm đầu rồi vỡ ra làm nhiều lỗ, qua đấy chảy ra mủ lẫn máu và các tổ chức bị hoại tử. Các lỗ này dần rộng ra tạo thành một vết loét.
Loét bờ không đều, màu hơi tím, mềm, khúc khuỷu hàm ếch. Đáy không đều lởm chởm, có mủ hoặc tiết dịch lẫn máu.
Đáy có thể thông với một số lỗ rò ăn sâu xuống hoặc đến một gôm thứ hai để tạo thành một cầu da. Những cầu da này tồn tại lâu sau khi tổn thương đã thành sẹo.
Sau một thời gian, các loét thành sẹo. Sẹo này bờ không đều thường dính vào tổ chức sâu, bề mặt gồ ghề và có thể có các đường đi dưới các cầu da. Sẹo giữ màu tím hoặc thâm một thời gian khá lâu.
Vị trí khu trú thường gặp là vùng cổ, má, vành tai, các chi ít gặp hơn.
c.  Tiến triển
Dai dẳng. Thường kết hợp với lao xương, lao khớp, lao mắt, lao phổi, có khi kết hợp với các hình thái lao da khác như lupus lao, lao cóc.
Các phản ứng về lao thường dương tính
d.  Giải phẫu bệnh
-  ở giai đoạn u có thể thấy nang lao và cả vi khuẩn lao.
-  ở giai đoạn loét các củ lao thường lẫn trong đám tổ chức viêm dày dặc, rất khó tìm.
e.  Chẩn đoán
Cần phân biệt với
-  Gôm giang mai.
-  Gôm nấm
4.  Loét lao (tuberculosis ulcerosa cutis)
a.  Đại cương
Là một loét lao tiên phát do vi khuẩn lao gây nên. Loét thường xuất hiện trên da hoặc niêm mạc ỏ các lỗ tự nhiên của những bệnh nhân bị lao nặng làm cho da tự nhiễm vi khuẩn từ phần, nước tiểu, đờm.
b.  Triệu chứng lâm sàng
Bắt đầu thấy xuất hiện ở niêm mạc hoặc trên da những u nhỏ băng đầu đanh ghim, màu vàng, đỏ, nhanh chóng biến thành mủ và loét ra. Các loét nhỏ liên kết với nhau thành một vết loét lan rộng nhanh và từ từ ăn sâu xuống.
Loét hình bầu dục, nhiều vòng cung hoặc không đều, 1 -2 cm đường kính. Bờ nham nhở, khúc khuỷu, thành đứng hoặc hàm ếch màu nhợt nhạt hoặc hơi tím. Đáy gồ ghề có nhiều điểm xuất huyết. Có nhiều củ lao ở đáy hoặc vùng gần bờ.
Nền vét loét mềm, ấn vào đau.
Hạch vùng lân cận, sưng, đau.
c.  Tiến triển
Không có xu hướng thành sẹo, có nhiều vi khuẩn lao. Các phản ứng về lao thường âm tính.
d.  Giải phẫu bệnh
Trong các loét lao lớn có thể tìm thấy nang lao đứng rải rác ở đáy và có nhiều vì khuẩn lao, Trong các loét nhỏ chỉ thấy các hình thái viêm thường trong đó có nhiều vi khuẩn lao.


5.  Sảng lao (còn gọi là loét lao sơ nhiễm tiên phát)
a.  Đại cương
Bệnh hay gặp ở trẻ em chưa bị lao bao giờ.
b.  Triệu chứng lâm sàng
Săng lao xuất hiện tại nơi xâm nhập đầu tiên của vi khuẩn lao. Tổn thương là một vết loét ranh giới rõ ràng, bờ hơi gồ cao, đáy lởm chỏm, có chất nhầy màu hơi vàng.
Nền vết loét hơi thâm nhiễm. Các hạch lân cận sưng, mềm và loét.
Trong chất tiết ở vết loét hoặc chất hút từ hạch lân cận có thể tìm thấy vi khuẩn lao.
Không thấy các biểu hiện lao ở các bộ phận khác.
Các phản ứng về lao trong 4 - 8 tuần đầu thường âm tính.
Về sau thường phát triển thành lao toàn thể.
c.  Chẩn đoán cần phân biệt với Săng giang mai
B,  NHỮNG HÌNH THÁI LAO DA LAN TOẢ
Trong những hình thái lao da lan toả, trực khuẩn BK từ một ổ tổn thương nào đấy đã theo đường máu để lan toả ra toàn thân. Bệnh thường gặp ở những người có phản ứng dị ứng mạnh. Hình thái lao da lan toả bao gồm các bệnh sau đây:
-  Lao da hình thái lichen hay còn gọi là lichen scrofulosorum (tuberculosis cutis lichenoides)
-  Lao sẩn hoại tử (tuberculosis papulo necrotica).
-  Hồng ban rắn Bazin (erythema induratum Bazin)
1.  Lao da hình thái lichen
Tổn thương cơ bản là những sẩn chắc bằng đầu đanh ghim, có khi đầu nhọn, có khi đầu phẳng, bao quanh một chân lông, màu như màu da bình thường hoặc màu đỏ tím. Sẩn đứng thành đám, không có xu hướng liên kết với nhau.
Không kèm theo triệu chứng cơ năng.
Tiến triển vài tuần đến vài tháng, các sẩn có thể tự mất nhưng có thể tái phát.
Vị trí thường gặp là ngực, lưng, bụng và hai bên hông.
Các phản ứng về lao thường dương tính.
Giải phẫu bệnh
Thâm nhiễm ở trung bì nông bao quanh một nang lông gồm tế bào bán liên và ít tế bào khổng lồ.
Ngoài cùng là tế bào lympho. Không thấy hiện tượng bã đậu.
Chẩn đoán
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh như:
-  Sẩn giang mai thời kỳ thứ hai
-  Sẩn của lichen phẳng
-  Chàm khô quanh lông.
2.  Á lao sẩn hoại tử
Thương tổn cơ bản là những sẩn nhỏ bằng hạt đỗ xanh, mới đầu màu thường hồng tươi về sau thành màu nâu sẫm. Sau một thời gian phẫn giữa sẩn bắt đầu hoại tử, màu trắng hơi vàng giống như mụn mủ, rồi đóng thành vẩy nâu cạy ra khó khăn, cạy vẩy thấy phần giữa sẩn lõm xuống.
Các sẩn không cùng lứa tuổi.
Ví trí thường gặp là cẳng tay, cẳng chân, đùi.
Tiến triển: 1-2 tháng bệnh có thể tự khỏi nhưng cũng hay tái phát,
Toàn trạng bệnh nhân thường suy sụp, gầy yếu, mệt mỏi, thiếu máu.
Các phản ứng về lao dương tính.
Trong trung bì thấy hình ảnh nang lao. Có tổn thương thành mạch làm cho thành mạch dày lên, đôi khi làm tắc cả mạch máu.
3.  Hồng ban rắn bazin
Bệnh hay gặp ở phụ nữ từ 16 - 40 tuổi
Thương tổn cơ bản là những khối u khu trú ở hạ bì hoặc trung bì sâu, to bằng hạt ngô, hạt dẻ. Da trên bề mặt tổn thương lúc đầu bình thường về sau trở thành đỏ tươi hoặc đô sẫm.
Tồn tại một hoặc hai tháng, các u này mất đi để lại một chỗ da thẫm màu hoặc sẹo teo da. Có thể mềm và loét ra. vết loét bờ thẳng đứng, đáy màu đỏ hơi ngả vàng. Xung quanh ổ loét vẫn còn rắn. Loét tồn tại rất lâu và sau khi khỏi để lại một sẹo lõm.
Các phản ứng về lao dương tính.
Giải phẫu bệnh
Ở trung bì sâu hoặc hạ bì có đám thâm nhiễm rất lớn bao gồm tế bào bán liên, tế bào khổng lồ, tế bào lympho và tương bào sắp xếp thành từng đám. Trung tâm đám thâm nhiễm có hoại tử tế bào thành bả đậu. Thành mạch máu có thâm nhiễm trở nên dày, đôi khi làm tắc mạch máu.
Điều trị
Theo phác đồ điều trị lao.
Điều trị tại chỗ tuỳ theo hình thái lâm sàng.

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-