Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ- BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN- NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN - Bệnh Tuyến Giáp

MỤC TIÊU

1. Nêu được phân loại bướu cổ dịch tễ, bướu cổ rải rác và các nguyên nhân thường gặp của bướu giáp đơn thuần.
2. Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bướu giáp đơn thuần.
3. Biết cách chẩn đoán xác định bướu giáp đơn thuần
4. Biết được nguyên tắc điều trị và, chỉ định đúng phương pháp điều trị bướu giáp  đơn thuần.

1. ĐẠI CƯƠNG BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

Bướu giáp đơn thuần là gì ?

Bướu giáp đơn thuần, hay còn gọi là bướu cổ đơn thuần, bướu cổ lan tỏa:  không độc, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp có tính chất lành tính toàn bộ hay từng phần, và chức năng tuyến giáp bình thường.  Theo tính chất dịch tễ có 2 loại bướu cổ đơn thuần là:
1. 1. Bướu cổ dịch tễ:
Bướu cổ dịch tễ là gì ?
Còn gọi là bướu cổ địa phương, là sự phì đại của tuyến: giáp ở hơn 10% dân số trong cộng đồng và iod niệu thấp.  Nguyên nhân chính là do thiếu iod trong cả quần thể dân chúng, dẫn đến hàng loạt bất thường bao gồm rối loạn chức năng tuyến giáp, bướu cổ, trẻ em bị kém phát triển trí tuệ đặc biệt là tăng tử suất chu sinh và sơ sinh ở những đứa trẻ có mẹ bị bướu cổ do thiêu iod ,
1. 2. Bướu cổ rải rác:
Bướu cổ rải rác là gì ?
còn gọi là bướu cổ lẻ tẻ, là sự phì đại tổ chức tuyến giáp ở  những người sống ngoài vùng bướu cổ dịch tễ, nguyên nhân thường không rõ.

2. CƠ CHẾ BỆNH SINH BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

2. 1. Nguyên nhân: nhiều nguyên nhân có thế gây cả bướu cổ rải rác và bướu cổ dịch tễ.
2. 1. 1. Thiếu hoặc thừa iod
-  iod là nguồn nguyên liệu để tổng hợp hormon giáp, được cung cấp chủ yếu là từ nước, thức ăn, muối ăn và một số loại thuốc.  Trung bình mỗi ngày cơ thể cần 150- 300 μg iod.
-  Thiếu iod là là nguyên nhân quan trọng nhất gây bệnh bướu cổ địa phương.  Thiếu hụt iod, ngoài việc gây bướu giáp còn dẫn tới nhiều biến chứng nặng nề khác gọi là những rối loạn do thiếu hụt iod.  Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), Quỹ Nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF) và Hội đồng kiểm soát các rối loạn do thiếu lod (ICCIDD), tỷ lệ bị bướu giáp lần lượt ở các vùng có đủ iod (iod niệu trung bình > 100 mg/dL) là dưới 5%, vùng có thiếu iod nhẹ (iod niệu trung bình 50- 99 mg/dL) lầ 5- 20%; vùng có thiếu iod trung bình (iod niệu trung bình 20- 49 mg/dL) là 20- 30%; và vùng có thiếu iod nặng (iod niệu trung bình dưới 20 mg/dL) là trên 30% dân số.
-  Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 2 tỷ người bị thiếu iod (chủ yêu ở châu Á, châu Mỹ Latin, Trung Phi và một số vùng Chauan Âu , tập trung ở những vùng núi cao, ở xa biển, giao thông khó khăn, về tỷ lệ bướu cổ là 15/3%. Việt nam có từ 9- 10 triệu người sống ở vùng núi và cao nguyên có nguy cơ rối loạn thiếu iod .  Tỷ lệ bệnh bướu giáp địa phương ở các tỉnh này là 34,2 % (16,2- 55,2%), Còn tính chung trên cả nước, theo kết quả mới nhất năm 2011, tỷ lệ bị bướu cổ đơn thuần là 5,1% dân số.
- Thiếu iod còn có thể do bị mất do tiêu chảy kéo dài, hội chứng thận hư (giảm protein tải iod), thai nghén (tăng thải iod nước tiểu).
-  Quá thừa iod cũng có thể gây ức chế tổng hợp hormon giáp thoáng qua ( hiệu ứng Wolff Chaikoff)
21. 2.  Tuổi và giới
 -  Phụ nữ hay bị bướu giáp đơn thuần hơn nam giới.  bướu giáp rải rác thường xuất hiện trong giai đoạn dậy thì và có thai do tăng cao nhu cầu iod và hormone giáp.
2. 1. 3.  Do chất kháng giáp
-  Khi ăn nhiều và lâu ngày một số thức ăn như bắp cải, củ cải, hoa lơ có thể gây bướu cổ.  Rau củ thuộc họ cải (Brassica) có khả năng ức chế gắn iod vào thyrosin, do đó ngăn cản tạo ra các tiền chất T3 và T4.  Trong vỏ sắn có chứa các chất độc có gốc Thiocyanat (CNS) có tác dụng ức chế tập trung iod, hữu cơ hóa iod, và ức chế ghép đôi các Iodo- thyrosin (IT).
-  Do các chất hoà tan trong nước, một số vùng cao có nhiều canxi, magie, fluor. . .  làm cho nước có độ cứng cao, ảnh hưởng việc tổng hợp hormon giáp, gây bướu giáp.
-  Các loại thuốc như muối Lithium, kháng giáp tổng hợp, thuốc chứa iod (các loại thuốc hen, thấp khớp, amiodaron, thuốc cản quang), có thể gây bướu giáp vì ức chế tập trung iod và rối loạn tổng hợp hormon giáp.
2.1. 4.  Do bất thường tổng hợp hormon tuyến giáp:
do thiếu enzyme ảnh hưởng đến sự sinh tổng hợp hormon tuyến giáp, do sự sai lệch bẩm sinh trong sự tổng hợp thyroxin sản xuất ra iodoprotein bất thường.
2. 1. 5.  Di truyền:
rối loạn bẩm sinh trong sinh tổng hợp hormon giáp là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, có thể là rối loạn hoàn toàn dẫn đến suy giáp bẩm sinh hoặc rối loạn không hoàn toàn gây bướu giáp đơn thuần về sau.
2. 1. 6. Do bị chiếu xạ vùng cổ thời kỳ thiếu niên có thể gây bướu nhân tuyến giáp lành hoặc ác tính.
2. 1. 7. Nhiều trường hợp bướu giáp không rõ nguyên nhân, có thể do yếu tố di truyền.
2.2. Cơ chế bệnh sinh và mô học
-  Mặc dù còn một số điểm chưa rõ ràng, nhưng cơ chế bệnh sinh bướu cổ đơn thuần cổ điểm chung là thiếu hormon giáp tương đối (do cơ thể tăng nhụ cầu) hoặc tuyệt đối nên cơ thể sẽ có phản ứng bù trừ bằng cách phì đại tuyến giáp, là đáp ứng với tăng nồng độ TSH hoặc tăng nhạy cảm với TSH, nhằm tăng sản xuất hormon giáp đáp ứng nhu cầu cơ thể.
- Những vùng có thiếu iod, phì đại tuyến giáp là nhằm tăng cường bắt iod và sản xuất đủ hormon giáp.  Điều đáng ngạc nhiên là nồng độ TSH thường bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, chứng tỏ tuyến giáp tăng nhạy cảm với TSH hoặc có: hoạt hóa các con đường khác dẫn đến phì đại tuyến giáp iod dường như có tác dụng trực tiếp lên hệ mạch máu tuyến giáp và tác dụng gián tiếp lên sự tăng trưởng tuyến giáp thông qua những chất giãn mạch như enđothelin và nitric oxide.
- Mô bệnh học thay đổi theo nguyên nhân và thời gian bị bướu giáp.  Khởi  đầu có sự quá sản các nang có cấu trúc bình thường (chứa nhiều chất keo) gây bướu to lan tỏa.  Điều trị ở giai đoạn này có thể dễ dàng làm bướu giáp nhỏ lại. Nếu tình trạng này kéo dài, cấu trúc tuyến giáp sẽ biến đổi bất thường, với sự xuất hiện và phát triển các vùng teo và xơ hóa nằm xen kẽ vùng quá sản, dẫn đến bướu giáp càng phì đại hơn, có thể hình thành các nhân giáp và các vùng tự chủ chức năng (có thể gây cường giáp nhẹ ở một số ít bệnh nhân).

3. TRIỆU CHỨNG BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

3. 1. Triệu chứng lâm sàng
3. 1. 1. Triệu chứng cơ năng

- Bệnh thường gặp ở phụ nữ, đa số bệnh nhân bình giáp và không có triệu  chứng gì đặc biệt.  Dấu hiệu cổ to thường được người khác phát hiện tình cờ
-  Trường hợp bướu giáp quá to có thể thấy dấu hiệu chèn ép thực quản, khí quản gây khó thở, khó nuốt.  Trẻ em bị bướu giáp đơn thuần vẫn phát triển trí tuệ bình thường.
3. 1. 2. Triệu chứng thực thể
. - Khám lâm sàng, nhìn kết hợp với sờ nắn cho phép phân độ bướn giáp. Cần đo vòng cổ để theo dõi về sau.  Kích thước bình thường của mỗi thùy tuyến  giáp: cao 2,5- 4 cm, rộng 1,5- 2 cm, và dày 1- 1,5 cm; trọng lượng của tuyến giáp 10- 20g.
-  Khám thấy BN có một khối u ở giữa cổ, sờ có ranh giới rõ, không dính vào da, không đau, mềm hay chắc tùy bướu giáp mới xuất hiện hoặc đã từ lâu, di động khi nuốt không có tiếng thổi tại bướu.
-  Trường hợp bướu giáp to, nằm sau xương ức có thể gây chèn ép đường vào các cơ quan trong lồng ngực thì cần tìm dấu hiệu Pemberton: BN Có thể bị ngất hoặc xưng huyết đỏ vùng mặt khi đưa 2 tay lên trên đầu do bướu giáp làm hẹp đường vào lồng ngực các mạch máu và khí quản.

Bảng 4. 1.  Phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới

Độ  Đặc điểm
0 Không có bướu giáp
I IA Không nhìn thấy bướu
Sờ thấy bướu, mỗi thuỳ tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái của bệnh nhân
IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đều ra sau tối đa
Sờ thấy bướu
II Nhìn thấy bướu
Tuyến giáp to, nhìn thấy khí đẩu ở tư thế bình thường và ở gần.
III Bướu giáp rất lớn, nhìn thấy rõ từ xa.  
Bướu lớn làm biến dạng cổ

3. 2. Triệu chứng cận lâm sàng
3. 2. 1. Xét nghiêm sinh hóa máu và nước tiểu

- Tất cả các BN có bướu giáp cần được xét nghiệm sinh hóa để loại trừ cường giáp hoặc suy giáp, Thường các BN bướu giáp đơn thuần, đặc biệt bướu giáp dịch tễ, có T4 thấp, còn T3 và TSH bình thường phản ánh tuyến giáp giảm sản xuất T4 và có sự tăng chuyển T4 thành T3.
Trường hợp TSH thấp, đặc biệt ở người già, cần cân nhắc khả năng có vùng tự chủ tuyến giáp tăng hoạt động hoặc Basedow giai đoạn đầu gây cường giáp dưới lâm sàng.
-  Đo nồng độ kháng thể Anti- TPO và Anti- Tg để chẩn đoán phân biệt viêm tuyến giáp mạn tính, đặc biệt khi nồng độ TSH tăng.
- Trường hợp nghi bướu cổ địa phương, cần đo iod niệu để đánh giá mức độ thiếu hụt iod:

Bảng 4. 2: Tiêu chuẩn dịch tễ đánh giá tình trạng dinh dưỡng iod dựa trên iod niệu trung vị

iod mâu trung vị (g/L)

Lượng iod ăn vào

Tình trạng dinh dưỡng iod

<20

Không đủ

Thiếu iod nặng

20 - 49

Không đủ

Thiếu iod vừa

50 - 99

Không đủ

Thiếu iod nhẹ

100- 199

Đủ

Tối ưu

200 - 259

Nhiều

Có nguy cơ cường giáp ở người nhạy cảm trong vòng 5-10 năm dùng muối iod

>300

Quá nhiều

Có nguy cơ bị bệnh (hậu quả) của bệnh tuyến giáp do iod


3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp XQ vùng cổ và trung thất trong những trường hợp bướu giáp rất lớn để đánh giá xem có xâm lấn trung thất, chèn ép khí quản và có nốt vôi hoá không
-  Siêu âm để biết cấu trúc tuyến giáp (bướu to lan tỏa hay có nhân) và tính thể tích tuyến giáp.
- Độ tập trung I131 bình thường ( sau 2 giờ là 15% , 6 giờ là 25%, sau 24 giờ là 40%), trừ trường hợp bướu cổ háo iod, cần làm nghiệm pháp Wernerđể loại trừ cường giáp
- Chụp máy nháy xạ hình giáp ( sintigraphie): cho biết hình thái tyến giáp, chức năng tuyến giáp , khả năng bắt giữu phóng xạ I131 hoặc 99 Technetium của mô giáp ( xét nghiệm này cần thiết trong chỉ định bướu nhân ), và cả tuyến giáp lạc chỗ . Trong bướu giáp đơn thuần, iod phóng xạ phân bố đều kháp tuyến giáp
3. 2. 3. Sinh thiết:
khi nghi có bướu nhân tuyến giáp để loại trừ ung thư tuyến giáp.  
3. 2. 4. Bo chức năng hô hấp:
khi bướu giáp to chèn ép khí quản.

4. CHẨN ĐOÁN BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

4. 1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt khi là phụ nữ có đặc điểm:
- Sống trong vùng bướu cổ địa phương, có thể có tính chất gia đình.
- Bướu giáp to vừa, lan tỏa.
- Lâm sàng và xét nghiệm là bình giáp.
4. 2. Chẩn đoán phân biệt
-  Bướu giáp có suy giáp: chỉ khác nhau về triệu chứng suy giáp.
-  Bướu giáp có cường giáp như Basedow, bướu nhân độc: lâm sàng có dấu cường giáp, tính chất đặc biệt của bướu, xét nghiệm có FT4 tăng và TSH giảm.
- Viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto: tuyến giáp có hình ảnh giảm âm trên siêu âm, nồng độ Anti- TPO thường cao, tiến triển đến suy giáp ở hầu hết bệnh nhân.
-  K tuyến giáp: bướu nhân, thường gặp ở người trên 30 tuổi, mật độ rất cứng, có thể có triệu chứng chèn ép và hạch di căn, bắt buộc phải chọc tế bào để loại trừ.
- u vùng cổ nằm ngoài tuyến giáp: không di động theo nhịp nuốt.

5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

Tiến triển của bướu giáp tuỳ thuộc nhiều yếu tố như thời gian xuất hiện bướu, kích thước bướu, độ xơ hoá của bướu. Nhìn chung bướu giáp đơn thuẫn thường tiến triển rất chậm, kéo dài nhiều năm, một số ít có biến chứng như:
-  Bướu cổ to chèn ép khí quản gây ngạt thở, chèn ép thực quản gây khó nuốt hoặc chèn ép vào dây thần kinh quặt ngược gây giọng khàn, phát âm khó  và 2 giọng.
- Xuất huyết trong bướu: bướu to nhanh, đau và nóng, dấu chèn ép cấp.
-  Cường giáp: thường xảy ra ở bướu đa nhân lâu năm, Basedow hóa phần tuyến bình thường xen kẽ giữa các nhân, thường do cung cấp iod quá nhiều (iod-  Basodow).
. Ung thư hóa: cần lưu ý đặc biệt các bướu giáp nhân, bướu chìm trong lồng ngực.
- Bướu cổ do thiếu iod ở phụ nữ mang thai có nguy cơ cao bị suy giáp, ảnh hưởng đến thai nhi.

6. ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

6. 1. Nguyên tắc điều trị
-  Mục đích nhằm bình thường hóa nồng độ hormon tuyến giáp, để ngăn ngừa tuyến giáp phải tăng hoạt động và phì đại
-  Nếu nguyên nhân là do thiếu iod thì cung cấp iod hoặc có thể cho dùng hormon giáp.  Nếu không do thiếu iod, thì có thể cho dùng hormon giáp tổng hợp,
- Những nguyên nhân khác gây bướu giáp đơn lan toả không độc, có thể dùng hormon giáp nhằm mục đích làm giảm kích thưốc tuyến giáp.
- Phải loại bỏ các nguyên nhân như thức ăn, thuốc chứa chất gây bướu cổ.
6. 2. Điều trị cụ thể
6. 2. 1. Điều trị bướu giáp đơn lan toả (không độc)
6. 2. 1. 1. Điều trị nội khoa
- Đối vớí bướu giáp do thiếu iod hay bướu giáp địa phương: tốt nhất là đưa iod vào điều trị và dự phòng dưới dạng muối ăn trong thời gian tối thiểu trong 6 tháng (xem phần dự phòng), cần theo dõi biến chứng Basedow hóa, Tuy nhiên vì cơ chế feedback còn bình thường, nên có thể sử dụng hormon giáp để làm giảm thể tích tuyến giáp.
+ Chỉ định điều trị hormon giáp; lâm sàng và siêu âm xác định bướu giáp lớn, xét nghiệm máu thấy nồng độ FT4 giảm và TSH tăng hoặc ở mức cao của bình thường.  Không điều trị đại trà cho tất cả các bệnh nhân bướu giáp đơn thuần.
+ Thuốc: L- Thyroxin (T4, Levothyroxin, Levothyrox, Berlthyrox) viên 50 và 100μg.  Uống thuốc vào trước bữa ăn sáng để được hấp thu tốt, và tránh gây mất ngủ.  ở người trẻ, liều L- Thyroxin bắt đầu 50μg/ngày, và tổng liều dần cho đến khi TSH ở mức bình thường thấp.  Ở bệnh nhân già, liều khởi đầu 25μg/ngày, tổng liều chậm hơn và phải đề phòng cơn đau thắt ngực.
- bướu cổ lẻ tẻ không do thiếu iod: cũng có thể điều trị bằng Thyroxin liều như trên, nhằm làm giảm phì đại tuyến giáp.
- Kết quả: ở một số bệnh nhân, khả năng bướu có thể nhỏ lại chừng 1/3 sau 3- 6 tháng điều trị, nếu sau 6 tháng mà không có hiệu quả thì nên ngừng thuốc.  Hiệu quả cao hơn ở những BN trẻ, mới có bướu giáp trong thở gian ngắn bướu giáp mềm.
6.2. 1.2. Điều trị ngoại khoa
-  Hạn chế phẫu thuật vì bướu giáp to là hoạt động bù trừ, nếu cắt bỏ dễ bị suy giáp và phần còn lại sẽ tiếp tục phì đại hơn.
Có thể chỉ định phẫu thuật trong những trường hợp sau: bướu giáp quá lớn gây chèn ép, bướu giáp to vào trong lồng ngực, bướu giáp đa nhân, bướu giáp nghi ngồ ung thư hoá hoặc vì lý do thẩm mỹ.
-  Sau phẫu thuật, nên điều trị L- Thyroxin đề phòng bướu giáp to trở lại.  
6. 2.1.3.  Điều trị I131
-  I131 có thể làm giảm kích thước tuyến giáp (khoảng 40- 50% ở phần lớn  bệnh nhân), và có thể loại bỏ chọn lọc các nhân tự chủ.  Liều I131 phụ thuộc vào/ kích thuớc tuyến giáp, và độ tập trung iod phóng xạ.
-  Cần theo dõi sự xuất hiện suy giáp sau điều trị I131, mặc dù tỷ lệ thấp1 hơn so với điều trị Basedow.

7. PHÒNG BỆNH BƯỚU GIÁP ĐƠN THUẦN

Đối với vùng thiếu iod: có nhiều phương pháp để bổ sung.
7. 1. Muối iod hóa
-  Nồng độ iod trộn vào muối được đề nghị là 1 phần iod cho 10. 000- 100. 000  phần muối, bằng cách dựa trên sự tiêu thụ khoảng 5- 10 g muối/ngày cung cấp chừng 5-10 g iod/ngày.  Hiện nay dùng iodat bền vững hơn iodure ; (IK) do đặc tính ổn định của nó trong vùng nhiệt đới ẩm thấp, Cách trộn: Kali iodat (KIO) hoặc iodure kali (IK) 20- 25 mg/kg muối, tương ứng nhu cầu trung bình là 150- 300μg/ngày.
 -  Dự phòng bướu cổ bằng cách dùng muối iod được thực hiện tại Việt  Nam từ năm 1995 và có kết quả tốt.  Tuy nhiên gần đây tỷ lệ mắc bướu cổ có xu hướng tăng lên.  Tại khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ mắc bướu cổ đơn thuần đã tăng hơn 13% trong vòng 10 năm (1993- 2003),
-  Tổ chức Y tế thế giới (1996) khuyến cáo khi sử dụng muối iod cần lưu ý có khoảng 20% iod bị mất đi từ khi sản xuất cho đến khi sử dụng, và khoảng 20% iod bị hư biến trong quá trình chế biến thức ăn.
7. 2. Dấu iod hấp thụ chậm Lipiodol, hiện ít dùng.
7. 3.  Nuớc pha iod: iod loại dung dịch đậm đặc I2, IK hay KI03 cho vào nước uống đạt nhu cầu 150mcg/ngày.
7. 4.  Lugol: 5g I2 + 10g IK trong l00ml (hoặc 6mg iod chứa trong 1 giọt Lugol).  Thời gian tác dụng ngắn hơn so với loại dầu iod, nên cho uống nhiều lần trong ngày.

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-