Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ - NGUYÊN NHÂN -CHẨN ĐOÁN - Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc

ĐỘT QUỴ

Khới phát đột ngột các khiếm khuyết thần kinh do cơ chế mạch máu: 85% do thiếu máu; 15% do xuất huyết nguyên phát [dưới nhện (Chương 19) và trong nhu mô não]. Các khiếm khuyết do thiếu máu được hồi phục nhanh chóng gọi là cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA); 24 h thường được xem như là ranh giới giữa TIA và đột quỵ dù có nhồi máu mới xảy ra hay không, mặc dù hầu hết TIAs kéo dài khoảng giữa 5 và 15 phút. DDịnh nghĩa mới được đưa ra gần đây phân loại tất cả các nhồi máu não như là đột quỵ không quan tâm đến thời gian xảy ra triệu chứng. Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng thần kinh ở người lớn; 200,000 trường hợp tử vong mỗi năm ở Mỹ. Có thể thực hiện nhiều biện pháp để hạn chế tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong thông qua phòng ngừa và can thiệp khẩn cấp.

■    SINH LÝ BỆNH

Hầu hết đột quỵ do thiếu máu do tắc nghẽn huyết khối các mạch máu não lớn; huyết khối có thể có nguồn gốc từ tim, cung động mạch chủ hoặc những sang thương động mạch khác như động mạch cảnh. Hầu như các sang thương thiếu máu nhỏ, sâu thường liên quan đến bệnh lý mạch máu nhỏ bên trong (đột quỵ do nhồi máu ổ khuyết). Đột quỵ lưu lượng thấp được nhận thấy với hẹp nặng đoạn gần và tuần hoaonf bổ sung không đủ do giai đoạn hạ áp lực hệ thống.. Hầu hết xuất huyết thường do vỡ phình mạch hoặc các mạch máu nhỏ trong mô não. Sự thay đổi trong Phục hồi sau đột quỵ chịu ảnh hưởng của các mạch máu phụ, huyết áp, vị trí đặc biệt và cơ chế tắc nghẽn mạch máu; nếu dòng máu được phục hồi trước khi các tế bào não chết đáng kể, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng nhất thời, vd: cơn thiếu máu nõa thoáng qua (TIA).

■    TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Đột quỵ do thiếu máu

Khởi phát bất ngờ, đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú là điển hình cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Nhiều bệnh nhân có thể không đòi hỏi hỗ trợ vì hiếm khi đau và có thể mất khả năng phán đoán điều gì sai (mất nhận thức bệnh tật)

Các triệu chứng phản ánh phạm vi mạch máu liên quan (Bảng 18-1). Mất thị lực một mắt tạm thời (mù thoáng qua) là một dạng đặc biệt của TIA do thiếu máu cục bộ võng mạc; bệnh nhân mô tả một bóng tối giảm dần trong thị trường .

BẢNG 18-1 ĐỊNH VỊ GIẢI PHẪU TRONG ĐỘT QUỴ

Dấu hiệu và triệu chứng
Bán cầu đại não, Mặt bên (ĐM não giữa)
Liệt nửa người
Khiếm khuyến cảm giác nửa người
Mất ngôn ngữ nói (Broca’s)—nói ngập ngừng do khó tìm từ để nói
và vẫn hiểu được lời nói
Mất ngôn ngữ cảm nhận (Wernicke’s)—mất khả nặng định danh, không hiếu được lời
nói, lời nói líu ríu khó hiểu.
Chứng thờ ơ nửa bên, mất dùng động tác
Bán manh đồng danh và hoặc mất thị lực góc phần tư
Mắt và đầu xoay về phía tổn thương
Bán cầu đại não, Mặt giữa (ĐM não trước)
Liệt bàn chân và cẳng chân kèm hoặc không kèm liệt nhẹ cánh tay
Mất cảm giác vỏ não ở chân
Phản xạ mút và co quắp các ngón
Tiểu không kiểm soát
Mất khả năng đi lại
Bán cầu đại não, Mặt sau (ĐM não sau)
Bán manh đồng danh
Mù vỏ não
Suy giảm trí nhớ
Mất cảm giác nặng, đau tự phát, rối loạn cảm giác, múa vờn
Thân não, Não giữa (ĐM não sau)
Liệt dây TK số III và liệt nửa người đối bên
Yếu/Liệt chuyển động mắt theo chiều dọc
Rung giật nhãn cầu vào trong , mất định hướng
Thân não, Chỗ nối cầu hành, (ĐM thân nền)
Liệt mặt
Mắt liệt nhìn ra ngoài
Liệt đồng vận hai mắt
Khiếm khuyết cảm giác nửa mặt

BẢNG 18-1 ĐỊNH VỊ GIẢI PHẪU TRONG ĐỘT QUỴ (TIẾP TỤC)

Thân não, chỗ nối cầu hành (ĐM thân nền)
Hội chứng Horner
Giảm cảm giác đau nhiệt nửa người (có hoặc không có vùng mặt)
Thất điều
Thân não, Hành tủy bên (ĐM đốt sống)
Chóng mặt, rung giật nhãn cầu
Hội chứng Horner (co đồng tử, sụp mi, giảm tiết mồ hôi)
Thất điều, ngã về bên tổn thương
Giảm cảm giác đau nhiệt nửa người (có hoặc không có vùng mặt)

 

Hội chứng lỗ khuyết (Đột quỵ mạch máu nhỏ)
Thường gặp nhất là:
• Liệt nhẹ vận động đơn thuần nửa mặt, tay và chân (bao trong hoặc cầu
não)
• Đột quỵ cảm giác đơn thuần (trước vùng dưới đồi)
• Thất điều liệt nhẹ nửa người (cầu não hoặc bao trong)
• Loạn vận ngôn-hội chứng bàn tay vụng về (cầu não hoặc gối bao trong).
Xuất huyết nội sọ
Nôn ói và ngủ gà thường xảy ra trong một số trường hợp, và đau đầu trong một nửa trường hợp. Các dấu hiệu và triệu chứng thường không xác định phạm vi một mạch máu. các nguyên nhân rất khác nhau nhưng liên quan đến tăng huyết áp thường gặp nhất (Bảng 18-2). Xuất huyết do tăng huyết áp điển hình xảy ra trên những vùng sau:
• Bèo sẫm: Liệt nửa người đối bên thường kèm với bán manh đồng danh.
• Vùng dưới đồi: Liệt nửa người với khiếm khuyết cảm giác nổi bật.
• Cầu não: liệt tứ chi, đồng tử như đầu kin, giảm chuyển động mắt theo chiều ngang.
• Tiểu não: đau đầu, nôn ói, dáng đi thất điều.
Khiếm khuyết thần kinh tiến triển nặng dần qua 5-30 phút gợi ý chảy máu trong sọ.

ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ

Những nguyên tắc quản lý được trình bày trong Hình. 18-1. Đột quỵ cần phân biệt với các chẩn đoán tiềm ẩn, gồm co giật, đau đầu migraine, khối u và rối loạn chuyển hóa.

• Hình ảnh học. Sau khi ổn định ban đầu, CT scan không chất cảnquang cấp cứu cần để phân biệt đột quỵ do nhồi máu với xuất huyết. Với đột quỵ do thiếu máu lớn, bất thường trên CT thường biểu hiện trong vòng vài giờ đầu, những nhồi máu nhỏ có thể khó nhìn thấy trên CT. Hình ảnh học mạch máu CT hoặc MR (CTA/ MRA) và truyền dịch có thể giúp biểu lộ tắc nghẽn mạch máu và mô có nguy cơ nhồi máu.

 

Nguyên nhân Vị trí Khuyến cáo
Chấn thương đầu Trong nhu mô
não: thùy trán,
trước thùy thái
dương; khoang
dưới nhện
Tổn thương trực tiếp ngay vị trí
tổn thương hay đối bên trong
khi giảm tốc độ của não
Xuất huyết
tăng áp
Bèo sẫm, cầu
nhạt, vùng dưới
đồi, bán cầu tiểu
não, cầu não
Tăng áp lwucj mãn tính gây
xuất huyết từ các mạch máu
nhỏ (~100 μm) trong vùng
Thay đổi nhồi
máu thiếu máu trước đó
Hạch nền,
vùng dưới vỏ,
thùy não
Xảy ra trong 1–6% đột quỵ
thiếu máu với đa số là nhồi
máu bán cầu lớn
U não di căn thùy não Phổi, ung thư biểu mô nhau, ung thư
tế bào hắc tố, ung thư biểu mô thận,
tuyến giáp, u niêm mạc tâm nhĩ
Bệnh lý đông
máu
Nhiều Nguyên nhân ít gặp; thường liên
quan đến đột quỵ trước đó hoặc bất
thường mạch máu kèm theo
Thuốc Thùy não, khoang
dưới nhện
Cocaine, amphetamine,
phenylpropanolamine
Dị dạng động
tĩnh mạch
Thùy não, trong
não thất, dưới nhện
Nguy cơ chảy máu khoảng ~2–4%
mỗi năm
Phình mạch dưới màng nhện, trong
nhu mô não, hiếm khi
dưới màng cứng
Phình mạch hình nấm và
không hình nấm
Bệnh mạch
máu dạng
bột
Thùy não Bệnh thoái triển mạch máu nội sọ;
liên quan với bệnh Alzheimer, hiếm
gặp trên bệnh nhân <60 tuổi
U mạch máu
dạng hang
trong nhu mô não Đa u mạch máu dạng hang liên
quan đến đột biến các gen
KRIT1, CCM2, và PDCD10
Thông động tĩnh
mạch màng cứng
Thùy não, khoang
dưới nhện
Gây chảy máu do tăng áp
lực tĩnh mạch
Dãn mao
mạch
Thường thân não Nguyên nhân xuất huyết hiểm gặp

MRI khuếch tán có độ nhạy cao xác định đột quỵ do thiếu máu trong vòng vài phút sau khởi phát.

ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP TÍNH:

Mục đích điều trị để cải thiện hoặc giảm thiểu nhồi máu mô gồm: (1) hỗ trợ y khoa, (2) tiêu sợi huyết và kỹ thuật nội mạch, (3) thuốc chống kết tập tiểu cầu, (4) kháng đông và (5) bảo vệ thần kinh.

Sơ đồ Quản lý y khoa về đột quỵ và TIA

HÌNH 18-1 Quản lý y khoa về đột quỵ và TIA. Các hộp góc tròn là các chẩn đoán; góc vuông là các can thiệp. Các con số là tỷ lệ phần trăm trong các trường hợp đột quỵ. ABCs, cấp cứu đường thở, hô hấp, tuần hoàn; BP, huyết áp; CEA, Cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh; ICH, xuất huyết trong não; SAH, xuất huyết khoang dưới nhện; TIA, cơn thiếu máu não thoáng qua

HÔ TRỢ Y KHOA

Tối ưu hóa tưới máu vùng nửa tối do thiếu máu xung quanh ổ nhồi máu.

•    Không được hạ huyết áp nhanh đột ngột (làm nặng hơn tình trạng thiếu máu sãn có) và chỉ trong những trường hợp cực kỳ cần mới tiến hành hạ huyết áp từ từ (vd: tăng huyết áp ác tính với huyết áp > 220/120 hoặc nếu đã thực hiện tiêu sợi huyết mà huyết áp vẫn > 185/110 mmHg).

•    Nên duy trì thể tích nội mạch với dung dịch đẳng trương vì hạn chế dịch hiếm khi giúp ích. Liệu pháp thẩm thấu với mannitol có thể cần để kiểm soát phù trong nhồi máu lớn, những dung dịch đẳng trương phải được thay thế để tránh giảm thể tích.

•    Trong nhồi máu (hay xuất huyết) tiểu não, tình trạng bẹnh nhân xấu đi nhanh chóng có thể do chèn ép thân não và não úng thủy, đòi hỏi can thiệp ngoại thần kinh.

TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP NỘI MẠCH

•    Khiếm khuyết thiểu máu kéo dài <3 giờ, và không có xuất huyết theo tiêu chuẩn trên CT, liệu pháp tiêu sợi huyết có thể hữu ích với yếu tố hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (rtPA) tiêm mạch (Bảng 18-3).

•    Dựa trên các tài liệu gần đây, rtPA tiêm mạch được dùng tại một sô trung tâm y khoa khi khiếm khuyết kéo dài 3-4.5 giờ, nhưng chưa được chấp nhận tại Mỹ và Canada.

BẢNG 18-3 DÙNG YẾU TÔ HOẠT HÓA PLASMINOGEN .MÔ TÁI TỔ HỢP TIÊM TĨNH MẠCH (rtPA) CHO ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CẤP (AIS)a

Chỉ định Chống chỉ định

Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ

Khới phát các triệu chứng trong ≤3 giờ cho thuốc

CT scan không thấy xuất huyết hoặc phù não >1/3 vùng ĐM não giữa chi phối

Tuổi ≥18

Cam kết đồng thuận bởi bệnh nhân hoặc người giám hộ

 

Huyết áp duy trì >185/110 mmHg dù trị liệu

Tiểu cầu <100,000; HCT <25%; glucose <50 hoặc >400 mg/dL

Dùng heparin trong vòng 48 giờ và PTT kéodài, hoặc tăng INR

Các triệu chứng cải thiện nhanh chóng

Đột quỵ hoặc tổn thưởng đầu trong vòng 3 tháng; xuất huyết nội sọ trước đó

Phẫu thuật lớn trong 14 ngày trước đó

Các triệu chứng đột quỵ nhỏ

Xuất huyết tiêu hóa trong 24 ngày trước đó

Nhồi máu cơ tim gần đây

Hôn mê hoặc lơ mơ

 

Dùng rtPA
Đặt hai đường truyền tĩnh mạch ngoại biên (tránh đặt đường truyền trung tâm hoặc động mạch)
Xem xét sử dụng hợp lý rtPA
Truyền 0.9 mg/kg đường tĩnh mạch (tối đa 90 mg) như tiêm truyền nhanh tổng liều 10% , theo sau bởi tổng liều còn lại trong 1 giờ.
Theo dõi huyết áp thường xuyên.
Không điều trị thuốc chống huyết khối khác trong 24 giờ.
Đối với giảm trạng thái thần kinh hoặc huyết áp không kiểm soát, ngừng truyền, sử dụng Huyết tương kết tủa lạnh, và chụp lại não khẩn cấp
Tránh đặt thông niệu đạo ≥ 2 giờ

'Đọc quảng cáo cài trên gõi thuốc Activase (yếu tố hoạt hóa plasminogen mô) vầ danh sách đầy đủ các chống chỉ định và liều lượng.

Từ viết tắt: BP huyết áp; HCT: dungtíchhồng cầu; INR, chỉ số bình thường hóa quốc tế.; MCA: Động mạch não giữa; PTT, thời gian Thromboplastin từng phần

•    Đột quỵ thiếu máu do tác nghẽn các mạch máu lớn trong sọ dẫn đến tăng cao tỷ lệ mắc bệnh và tử vong; thuốc tiêu sợi huyết nội động mạch có thể giúp ích với các bệnh nhân có tắc nghẽn này (thời gian <6 giờ) hoặc cắt hút huyết khối tắc nghẽn (thời gian <8 giờ) sử dụng trong thời gian chụp hình mạch máu não khển cấp tại các trung tâm chuyên khoa.

THUỐC CHỐNG KỂT TẬP TIỂU CẦU

•    Aspirin (đến 325 mg/ngày) là an toàn và tuy nhỏ những xác định lợi ích trong đột quỵ do thiếu máu cấp tính.

KHÁNG ĐÔNG

•    các thử nghiệm không ủng hộ việc sử dụng heparin hoặc các thuốc kháng đông khác cấp tính trên bệnh nhân đột quỵ cấp.

BẢO VỆ THẦN KINH

•    Hạ thân nhiệt hiệu quả trên bệnh nhân hôn mê theo sau ngưng tim những không có nghiên cứu đầy đủ trên bệnh nhân đột quỵ. các thuốc bảo vệ thần kinh khác không cho thấy lợi ích trong các thử nghiệm trên người mặc dù các dự liệu trên động vật nhiều triển vọng.

CÁC TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ VÀ PHỤC HỒI

•    Bệnh nhân được chăm sóc tại các đơn vị đột quỵ toàn diện, sau đó được phục hồi chức năng cải thiaanj kết cục về thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong.

XUẤT HUYẾT NÃO CẤP TÍNH

•    CT đầu không cản quang để xác định chẩn đoán.

•    Xác định và điều trị nhanh chóng các bệnh lý đông máu.

•    Gần 50% bệnh nhân chết, tiên lượng dựa vào thể tích và vị trí khối máu tụ.

•    Những bệnh nhân lơ mơ hoặc hôn mê thường được điều trị tăng ICP. Điều trị phù và ảnh hưởng của khối máu tụ với các tác nhân thẩm thấu có thể cần thiết; glucocorticoids không giúp ích.

•    Nên hội chẩn với ngoại thần kinh để đánh giá khẩn cấp máu tụ tiểu não; ở các vị trí khác, không có dự liệu cung cấp về can thiệp ngoại khoa.

■ ĐÁNH GIÁ: XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ

Mặc dù quản lý ban đầu trên bệnh nhân đột quỵ do nhồi máu cơ tim cáp và TIA không dựa vào nguyên nhân, việc tìm nguyên nhân cần thiết để giảm nguy cơ tái phát (Bảng 18-4); nên chú ý đặc biệt rung nhĩ và xơ vữa động mạch cảnh như là những nguyên nhân đã được chứng minh là chiến lược phòng ngừa thứ phát. Gần 30% bệnh nhân đột quỵ vẫn chưa được xác định mặc dù mở rộng đánh giá.

Khám lâm sàng nên tập trung vào hệ thống mạch máu ngoại biên và mạch máu vùng cổ. Xét nghiệm thường quy gồm X quang ngực và ECG, tổng phân tích nước tiểu, Công thức máu đầy đủ/tiểu cầu, điện giải đồ, glucose, tốc độ lắng máu, xét nghiệm lipid máu, PT, PTT, và xét nghiệm huyết thanh giang mai. Nếu nghi ngờ tình trạng tăng đông, cần chỉ định các xét nghiệm đông máu sâu hơn.

Đánh giá hình ảnh học bao gồm MRI não (so sánh với CT, tăng độ nhạy cảm với nhồi máu nhỏ ở vỏ não và thân não;

BẢNG 18-4 NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ DO THIẾU MÁU

Nguyên nhân thường gặp Nguyên nhân ít gặp
Huyết khối
Đột quỵ ổ khuyết (mạch máu
nhỏ)
Huyết khối mạch máu lớn
Mất nước
Tắc nghẽn do huyết khối
Động mạch đến động mạch
Chỗ chia đôi ĐM
cảnh
Cung ĐM chủ
Mổ xẻ ĐM
Huyết khối do tim
Rung nhĩ
Huyết khối thành tim
Nhồi máu cơ tim
Bệnh cơ tim dẫn nở Tổn
thương van
Hẹp hai lá
Van cơ học
Viêm nội tâm mạch
nhiễm trùng
Thuyên tắc nghịch thường
Thông liên nhĩ
Còn lỗ bầu lục
Phình vách liên nhĩ
Phản âm tự động
Rối loạn tăng đông
Thiếu protein C
Thiếu protein S
Thiếu Antithrombin III
Hội chứng kháng phospholipid
Đột biến yếu tố V Leidena
Đột biến Prothrombin G20210a
Bệnh ác tính hệ thống
Thiếu máu hồng cầu hình liềm
β-Thalassemia
Đa hồng cầu nguyên phát
Hồng ban lupus hệ thống
Tăng Homocysteine máu
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối
Đông máu nội mạch lan tỏa
Rối loạn protein máu
Hồi chứng cầu thận
Bệnh đại tràng kích thích
THước tránh thai
Huyết khối xoang tính mạchb
Loạn sản xơ hóa cơ
Viêm mạch máu
Vêm mạch máu hệ thống [PAN, bệnh viêm
u hạt đa mạch (Wegener’s), Takayasu’s,
viêm động mạch tế bào khổng lồ]
Viêm mạch máu CNS nguyên phát
Viêm màng não (giang mai, lao, nấm, vi
khuẩn, zoster)
Do tim
Vôi hóa van hai lá
U nhầy nhĩ
U trong tim
Viêm nội tâm mạc Marantic
Viêm nội tâm lạc Libman-Sacks
Co mạch xuất huyết dưới nhện
Thuốc: cocaine, amphetamine
Bệnh Moyamoya
Sản giật

aChủ yếu gây huyết khối xoang tĩnh mạch.
bCó thể liên quan đến bệnh lý tăng đông.
Từ viết tắt: CNS, hệ thần kinh trung ương; PAN, viêm đa động mạch nút

MR hoặc CT mạch máu (đánh giá mức độ thông thoáng cacsmachj máut rong sọ, động mạch cảnh ngoài sọ và các động mạch đốt sống; xét nghiệm động mạch cảnh không xâm lấn (siêu âm “duplex”, kết hợp siêu âm mạch máu với đánh giá Doppler đặc tính dòng máu chảy); hoặc hình ảnh học mạch máu não (“tiêu chuẩn vàng” để đánh giá các bệnh lý mạch máu trong và ngoài sọ). Với nghi ngờ nguyên nhân do tim, chỉ định siêu âm tim chú ý có shunt phải -trái, và theo dõi chắc năng tim Holter 24 giờ hoặc thời gian dài.

■ PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT Các yếu tố nguy cơ

Xơ vữa động mạch là một bệnh lý hệ thống ảnh hưởng đến động mạch trong toàn bộ cơ thể. Nhiều yếu tố gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, và tiền căn gia đình ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ và TIA (Bảng 18-5). Yếu tố nguy cơ huyết khối tại tim là rung nhĩ, nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, và bệnh cơ tim. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng là yếu tố nguy cơ đặc biệt đối với đột quỵ lỗ khuyết và xuất huyết trong nhu mô não. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ tiềm ẩn đối với tất cả cơ chế mạch máu của đột quỵ. Xác định các yếu tố nguy cơ có thể thay đoi và can thiệp phòng ngừa để giảm nguy cơ có lẽ là cách tiếp cận tốt nhất đối với đột quỵ nói chung.

BẢNG 18-5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘT QUỴ

Yếu tố
nguy cơ
Nguy cơ
tương
đối
Giảm nguy
cơ tương đối
với điều trị
Số lượng cần điều trịa
Điều trị
nguyên phát
Điều trị
thứ phát
Tăng huyết áp
2–5
38%
100–300
50–100
Rung nhĩ
1.8–2.9
68% warfarin,
21% aspirin
20–83
13
Đái tháo đường
1.8–6
Không ảnh hưởng can thiệp
Hút thuốc lá
1.8
50% trong 1 năm, nguy cơ nền trong 5 năm sau ngưng hút thuốc
Tăng lipid máu
1.8–2.6
16–30%
560
230
Hẹp ĐM cảnh
không triệu chứng
2.0
53%
85
N/A
Hẹp ĐM cảnh
có triệu chứng
(70–99%)
65% trong 2 năm N/A
12
Hẹp ĐM cảnh
có triệu chứng
(50–69%)
29% trong 5 năm N/A
77

NSố lượng cần được điều trị phòng ngừa 1 lần đột quỵ mỗi năm. Phòng ngừa kết cục tim mạch khác khoong được nói đến ở đây .

Từ viết tắt: N/A, không thể áp dụng

BẢNG 18-6 KHUYẾN CÁO ĐỒNG THUẬN VỀ PHÒNG NGỪA CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG RUNG NHĨ

Điểm CHADS2a Khuyến cáo
0
Aspirin hoặc không chống huyết khối
1
Aspirin hoặc warfarin INR 2.5
>1
Warfarin INR 2.5

'Điểm CHADS2 được tính như sau: 1 điểm cho tuổi > 75, 1 điểm cho tăng huyết áp, 1 điểm cho suy tim sung huyết, 1 điểm cho đái tháo đường, và 2 điểm cho đột quỵ hoặc TIA; Tổng cộng là điểm CHADS2.

Nguồn: Được thay đổi từ DE Singer và cộng sự: Ngực 133:546S, 2008; với sự chấp nhận.

Các thuốc kháng tiểu cầu

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu coa thể phòng ngừa huyết khối xơ vữa, gồm TIA và đột quỵ, bằng cách ức chế hình thành sự kết tập tiểu cầu trong lòng động mạch. Aspirin (50-325 mg/ngày) ức chế thromboxane A2, một prostaglandin gây co mạch và kết tập tiểu cầu. Aspirin, clopidogrel (khóa thụ thể ADP của platelet), và kết hợp aspirin với dipyridamole giải phóng kéo dài (ức chế tiểu cầu lấy adenosine) là thuốc chống tiểu cầu thường được sử dụng nhất. Nói chung, thuốc chống tiểu cầu giảm nguy cơ đột quỵ mới 25-30%. Mỗi bệnh nhân từng bị đột quỵ do huyết khối xơ vữa hoặc TIA và không có chống chỉ định nên dùng thuốc chống tiểu cầu thường xuyên vì nguy cơ đột quỵ khác trung bình mỗi năm 8-10%. Lựa chọn aspirin, clopidogrel, hay dipyridamole them aspirin phải cân bằng với sự thật là các thuốc sau hiệu quả hơn aspirin nhưng giá thành thì cao hơn.

Đột quỵ do thuyên tắc

Trên bệnh nhân rung nhĩ, chọn lựa giữa phòng ngùa bằng kháng đông hay aspirin được xacs định dựa theo tuổi và các yếu tố nguy cơ; các yếu tố nguy cơ đưa ra cân bằng với lợi ích của thuốc kháng đông (Bảng 18-6).

Liệu pháp kháng đông đối với Đột quỵ không do tim

Dữ liệu không ủng hộ sử dụng warfarin kéo dài để phòng ngừa đột quỵ huyết khối xơ vữa đối với bệnh lý mạch máu não trong và ngoài sọ.

Tái thông động mạch cảnh

Thủ thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh giúp ích nhiều bệnh nhân hệp động mạch cảnh có triệu chứng nặng (>70%); giảm nguy cơ tương đối ~65%. Tuy nhiên, nếu tỷ lệ đột quỵ tiền phẫu >6% đối với phẫu thuật, không còn lợi ích nữa. Đặt stent nội mạch là chỉ định khẩn cấp; phương pháp này còn tranh luận như với bệnh nhân nên đặt stent hay there remains controversy as to who should receive a stent or undergo cắt bỏ nội mạc động mạch. Kết quả phẫu thuật trên bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng ít cải thiệt, và liệu pháp y khoa giảm các yếu tố nguy cơ xơ vữa và thuốc chống tiểu cầu nhìn chung được khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân này.

 



Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-