Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN- NGUYÊN NHÂN -CHẨN ĐOÁN - Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc

XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Ngoại trừ chấn thương đầu, nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết khoang dưới nhện (SAH) là vỡ phình mạch nội sọ; những nguyên nhân khác gồm chảy máy do dị dạng mạch máu (dị dạng động tĩnh mạch hoặc thông động lĩnh mạch màng cứng), nhiễm trùng phình mạch (do nấm) và xâm lấn vào trong khoang dưới nhện từ ổ xuất huyết nội sọ nguyên phát. Khoảng 2% phình mạch tiềm ẩn trong dân số, và 25,000-30,000 trường hợp vỡ phình mạch gây SAH xyar ra mỗi năm ở Mỹ; nguy cơ võ phình mạch có kích thước <10 mm là 0.1% mỗi năm; Đối với phình mạch chưa vỡ, phân trăm nguy cơ vỡ do phẫu thuật tăng.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đau đầu dữ dội, đột ngột thường kèm mất tri giác tạm thời lúc khởi phát; thường có nôn ói. Chảy máu có thể gây tổn thương mô não kế bên và gây khiếm khuyết thần kinh khu trú. Liệt dây thần kinh số 3 tiếm triển, thường liên quan đến đồng tử, kèm theo đau đầu gợi ý phình động mạch nối sau. Kèm với các triệu chứng đột ngột, phình mạch có thể bị vỡ nhỏ với những chỗ rò máu vào khoang dưới nhện (xuất huyết lính canh). Các biểu hiện lâm sàng ban đầu của SAH có thể được phân loại dựa theo thang đo (Bảng 19-1); Tiên lượng kết cục tốt giảm khi phân độ tăng.

■ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

•    CT không cản quang là xét nghiệm đầu tiên và thường cho thấy xuất huyết trong vòng 72 giờ/ Chọc dò tủy sống cần để chẩn đoán SAH nghi ngờ nếu CT không thấy; nhiễm sắc tố vàng trong dịch não tủy được thấy trong 6-12 giờ sau vỡ và kéo dài 1-4 tuần.

•    Hình ảnh học mạch máu não cần để xác định vfa khu trú chi tiết vị trí giải phẫu của phình mạch và xác định tồn tại các phình mạch khác chưa vỡ; chụp mạch máu nên được thực hiện sớm nhất có thể sau khi chẩn đoán SAH.

•    ECG có thể cho thấy thay đổi đoạn ST và sóng T giống với thiếu máu cơ tim, gây ra do catecholamine trong tuần hoàn và phòng điện quá mức của thần kinh giao cảm. Bệnh cơ tim có thể đảo ngược gây sốc hoặc suy tim xung huyết có thể xảy ra.

•    Xét nghiệm đông máu và đếm số lượng tiểu cầu nên làm, và nên điều trị nhanh chóng nếu đã có dữ liệu ghi nhận SAH.

BẢNG 19-1 THANG ĐIỂM PHÂN LOẠI XUẤT HUYẾT KHOANG DƯỚI NHỆN

Phân
loại
Thang điểm Hunt-Hess Thang điểm Liên đoàn
các hội phẫu thuật thần
kinh thế giới (WFNS)
1 Đau đầu nhẹ, tri giác bình thường, không có triệu chứng vận động hoặc dây thần kinh sọ điểm GCSa 15, không khiếm khuyết vận động

2

Đau đầu nặng, tri giác bình thường, có thể có khiếm khuyết thần kinh sọ

điểm GCS 13–14, không khiếm khuyết vận động
3 Ngủ gà, lú lẫn, có thể có khiếm khuyết vận động nhẹ hoặc dây thần kinh sọ điểm GCS 13–14, với khiếm khuyết vận động
4 Lơ mơ, khiếm khuyết vận động trung bình nặng, có thể có tư thế phản xạ gián đoạn điểm GCS 7–12, có hoặc không có khiếm khuyết vận động
5 Hôn mê, tư thế phản xạ hoặc mềm nhũn điểm GCS 3–6, có hoặc không có khiếm khuyết vận động

NÃO ÚNG THỦY

•    Não úng thủy nặng có thể yêu cầu đặt khấn cấp ống thông avof não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài; một sô bệnh nhân cần đặt ống thông kéo dài.

•    T iến triển xấu trên một bệnh nhân SAH trong những giờ đầu đến vài ngày nên lặp lại CT scan để đánh giá kích thước não thất.

CO THẮT MẠCH

•    Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và vỡ khởi phát theo sau; có thể phát triển vào ngày thứ 4 và tiếp tục đến ngày 14, dẫn đến thiếu máu cục bộ và có thể gây đột quỵ.

•    Điều trị y khoa với nimodipine đối vận kênh canxi (60 mg uống mỗi 4giờ) cải thiệt kết cục, có lẽ do phòng ngừa tổn thương thiếu máu hơn giảm nguy cơ co mạch.

•    Tưới máu não có thể được cải thiện với thuốc co mạch triệu chứng nhờ tăng áp lực động mạch trung bình với các chất co mạch như phenylephrine hay norepinephrine, và có thể tăng thể tích nội mạch với dung dịch tinh thể, tăng cung lượng tim và giảm độ nhớt máu nhờ giảm dung tích hồng cầu; điều này được gọi là liệu pháp “bộ ba-H” (hypertension-tăng huyết áp, hemodilution-làm loãng máu, và hypervolemic-tăng thể tích) được sử dụng rộng rãi.

•    Nếu co mạch triệu chứng vẫn còn dù đã tối ưu hóa các liệu pháp y khoa, thuốc dãn mạch trong động mạch và phẫu thuật mạch máu não có ứiể hiệu quả.


 

AAA

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-