Home

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG TRONG TIM DO VI KHUẨN BÁN CẤP - NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN - Tim Mạch

VIÊM MÀNG TRONG TIM DO VI KHUẨN BÁN CẤP
(Subacute infective endocarditis)

1.Định nghĩa.
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp là tình trạng viêm màng trong tim có loét sùi, thường xảy ra trên người bị bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Jaccoud (1882) và Osler (1885) là những người đầu tiên mô tả bảng lâm sàng của bệnh này nên còn gọi là bệnh Jaccoud -  Osler.
2.Nguyên nhân.
2.1.Tác nhân gây bệnh :
Tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, ricketsia hoặc nấm.

 


2.1.1.Vi khuẩn:
Là tác nhân chính gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp trong hầu hết các trường hợp.
-Liên cầu khuẩn (Streptococci): chiếm 50% các trường hợp. Liên cầu khuẩn nhóm D (Streptococus fecalis) là loại hay gặp.
-Tụ cầu khuẩn (Staphylococci) chiếm khoảng 30% các trường hợp.
-Cầu khuẩn ruột (Enterococci).
-Nhóm HACEK:  bao gồm các loại   vi khuẩn  sau: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella và Kingella.
-Trực khuẩn Gram âm: chiếm khoảng 10% các trường hợp gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
-Cầu khuẩn khác: tất cả các loại vi khuẩn đều có thể gây nên viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
2.1.2.Nấm:
Các chủng loại nấm gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hay gặp là: Candida albicans,
Actinomycosis, Aspergillus.
2.2.Đường vào của tác nhân gây bệnh:
Có thể xuất phát từ :
-Nhiễm khuẩn răng - miệng là một nguyên nhân hay gặp, nhất là khi can thiệp thủ thuật (như nhổ răng, giết tủy, lấy cao răng...), viêm lợi.
-Nhiễm khuẩn ngoài da.
-Nhiễm khuẩn đường tiêu hoá, tiết niệu-sinh dục.
-Gần đây, tỉ lệ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có đường vào là tiêm chích ma túy tăng lên rõ rệt.
-Không tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh gặp ở trên 1/2 số bệnh nhân.
2.3.Vai trò của bệnh tim có sẵn.
Ít khi có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trên một quả tim lành. Thường bệnh xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước.
-Có khoảng 50 - 80% bệnh nhân có tiền sử thấp tim gây bệnh van tim như: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc kết hợp.
-Khoảng 10% viêm màng trong tim nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh như: còn ống động mạch, thông liên thất, tật ở van động mạch chủ hoặc van 2 lá, hẹp dưới van động mạch chủ, tứ chứng Fallot...
-Ở người đã thay van nhân tạo, đặt máy tạo nhịp tim.
-Bệnh có thể xảy ra trên những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại.
Bệnh tim có sẵn tạo điều kiện hình thành các dòng xoáy và hiệu ứng dòng phụt dẫn đến dễ bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
3.Mô bệnh học.
3.1.Tổn thương ở tim:
-Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông...
-Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu có thể gây thủng van, đứt dây chằng - cột cơ, thủng vách liên thất...
-Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu.
-Tổn thương ở nơi khác:
Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim, thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâm nhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim.
Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van.
3.2.Tổn thương ngoài tim:
-Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc.
-Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hình thành các cục nghẽn.
-Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng - nội mô. Đôi khi có các ổ nhồi máu ở gan và lách.
-Thận: có viêm cầu thận bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồng cầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ.
4.Triệu chứng.
4.1.Lâm sàng:
Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ.
4.1.1.Hoàn cảnh phát sinh bệnh:
-Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõ nguyên nhân.
-Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủ tạng...) ở một bệnh nhân đang có sốt.
4.1.2.Khám lâm sàng:
Giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần:
-Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài.
-Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút.
-Biểu hiện ở tim:
. Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước. Thường gặp là: hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá - động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot...
. Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cột cơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là thổi tâm thu của hở van 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van động mạch chủ).
-Biểu hiện ở ngoài tim:
. Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp.
. Ở da, niêm mạc: có thể có chín mé giả.
Xuất huyết dưới da và niêm mạc. Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi là dấu hiệu Janeway.
Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là những vết trắng nhạt của Roth.
. Móng tay khum, ngón tay dùi trống là triệu chứng xuất hiện muộn.
. Ở mạch máu: phình động mạch và tắc động mạch.
- Tìm đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miệng, tai-mũi- họng, đường tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làm thủ thuật, tiêm chích ma túy...


4.2.Cận lâm sàng.
4.2.1.Xét nghiệm máu:
+ Cấy máu:
Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trị hướng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu dương tính là khẳng định được chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừ được chẩn đoán.
+ Các xét nghiệm máu khác:
-Tốc độ máu lắng luôn luôn tăng cao.
-Thiếu máu: số lượng hồng cầu và Hb giảm.
-Bạch cầu thường tăng, nhất là tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
-Anpha 2 và gama globulin tăng.
-Có sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành; bổ thể trong huyết thanh giảm, cryoglobulin (+).
4.2.2.Siêu âm tim:
Siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản.
-Phát hiện các nốt sùi trên van: bám vào van hoặc thành thất.
Phát hiện được các biến chứng loét thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách tim do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp.
-Siêu âm còn có giá trị xác định bệnh tim có sẵn từ trước, đánh giá các rối loạn huyết động, tình trạng giãn các buồng tim, phì đại thành thất, đánh giá chức năng tâm thu và tâm trương.
4.2.3.Các xét nghiệm khác:
-Protein niệu (+) do viêm cầu thận bán cấp. Có thể đái máu vi thể (phát hiện bằng xét nghiệm cặn Addis).
5.Chẩn đoán.
5.1.Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn của Duke:

A.Tiêu chuẩn chính
1.Cấy máu dương tính: trong hai lần cấy máu riêng biệt, phân lập được vi khuẩn như: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus hay Enterococcus.
2.Có bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim:
Hình ảnh mảnh sùi di động trên van tim hay các cấu trúc cạnh van. Hình ảnh ổ áp xe. Sự bong rời của một phần van nhân tạo. Hở van tim mới xảy ra.

B.Tiêu chuẩn phụ:
1.Có bệnh tim từ trước (đã biết) hoặc có tiêm chích ma túy.
2.Sốt.
3.Biểu hiện ở mạch máu: có một trong các biểu hiện như tắc mạch não, nhồi máu phổi, phình mạch dạng nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, dấu hiệu Janeway.
4.Miễn dịch: có một trong các biểu hiện như: viêm cầu thận, hạt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+).
5.Bằng chứng vi khuẩn: cấy máu (+) nhưng không đáp ứng đúng tiêu chuẩn chính nói trên hoặc có bằng chứng huyết thanh về một nhiễm khuẩn
đang tiến triển do một vi khuẩn thường gặp của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
6.Siêu âm tim: hình ảnh của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn nhưng không đáp ứng đủ như phần tiêu chuẩn chính đã nêu trên

Chẩn đoán chắc chắn viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:
1. Tiêu chuẩn vi khuẩn, mô bệnh học:
-Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ nuôi cấy hoặc xét nghiệm nốt sùi ở trong tim, nốt sùi làm tắc mạch hay áp xe cơ tim.
-Tổn thương giải phẫu bệnh: có nốt sùi hay áp xe cơ tim.
2. Tiêu chuẩn lâm sàng:
-2 tiêu chuẩn chính.
-Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 3 tiêu chuẩn phụ.
-Hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

Có thể bị viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
Có những dấu hiệu phù hợp với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn , tuy chưa đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không bị loại trừ

Loại trừ viêm màng trong tim nhiễm khuẩn khi:
-Đã tìm được một chẩn đóa chắc chắn khác giải thích được các triệu chứng ( mà trước đây là nghi ngờ do viêm màng trong tim nhiễm khuẩn)
-Hoặc mới điều trị kháng sinh 4 ngày các triệu chứng đã hết
-Hoặc không tìm thấy bằng chứng tổn thương của viêm màng trong tim khi phẫu thuật hay mổ từ thi sau khi điều trị kháng sinh 4 ngày)

5.2.Chẩn đoán phân biệt:
-Đối với bệnh nhân có sốt: phải loại các nguyên nhân gây sốt do nhiễm virus (cúm, xuất huyết...), thương hàn, bệnh hạch ác tính, ổ mủ ở sâu, bệnh lao, bệnh hệ thống...
-Bệnh nhân có bệnh tim, có sốt:
. Thấp tim hoạt động.
. Viêm màng trong tim Libman - Sachs.
-Sau mổ tim: do viêm màng ngoài tim, viêm trung thất, viêm xương ức.
6.Biến chứng.
Chẩn đoán và điều trị càng muộn thì tỉ lệ biến chứng càng cao.
6.1.Biến chứng tim:
Là biến chứng thường gặp và nặng nhất, hay gây tử vong.
-Suy tim do tổn thương van tim: gặp 50% các trường hợp. Tổn thương van tim thường là hở van 2 lá, hở van động mạch chủ do thủng loét lá van, đứt dây chằng - cột cơ. Đôi khi có suy tim cấp gây phù phổi cấp, hen tim, sốc tim.
Tổn thương van 3 lá thường do viêm màng trong tim mà tác nhân gây bệnh là tụ cầu vàng; hay gặp ở người tiêm chích ma túy, sau nạo phá thai hoặc do bác sĩ gây ra sau thủ thuật. Hay có biến chứng tắc mạch phổi, suy thất phải cấp.
-áp xe vòng van, hay gặp ở van động mạch chủ.
-Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim.
-Thủng vách liên thất.
-Viêm màng ngoài tim và cơ tim.
-Rối loạn nhịp tim.
6.2.Biến chứng mạch máu:
-Tắc mạch các nơi: não, lách, chi, thận, mạc treo...
-Phình động mạch.
6.3.Biến chứng thần kinh:
-Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn có thể gây tắc động mạch não (do các cục sùi bong ra), chảy máu não do vỡ túi phình gây ra hội chứng tổn thương thần kinh khu trú.
-Áp xe não.


6.4.Biến chứng thận:
-Viêm cầu thận khu trú: đái ra máu, protein niệu do kết tụ các phức hợp miễn dịch ở cầu thận. Tiên lượng tốt.
-Viêm cầu thận lan toả ít gặp hơn.
-Nhồi máu thận: bệnh nhân đau thắt lưng, đái ra máu.
-Áp xe thận: đau thắt lưng, phát hiện bằng siêu âm thận.
-Suy thận do tổn thương thận, do suy tim hoặc do độc của kháng sinh dùng trong quá trình điều trị.
6.5.Biến chứng khớp:
-Viêm khớp phản ứng.
-Mủ khớp.
7.Điều trị.
Điều trị kết hợp điều trị nhiễm trùng và điều trị bệnh van tim.
7.1.Nguyên tắc điều trị:
-Dùng kháng sinh sớm, kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn; dùng liều cao, kéo dài 4 - 6 tuần (riêng với nhóm aminoside, không nên dùng quá 2 tuần), phối hợp kháng sinh, chia đều liều trong ngày; bằng đường tĩnh mạch (đường tiêm bắp thịt có thể được dùng với kháng sinh loại aminoside.
Theo dõi:
. Chức năng thận.
. Kết quả điều trị bằng lâm sàng và cấy máu.
-Điều trị sớm các biến chứng.
7.2.Điều trị nội khoa:
7.2.1.Kháng sinh:
*Điều trị kháng sinh đặc hiệu theo từng chủng vi khuẩn:
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin G có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC: minimum inhibitory concentration) < 0,1g/ml:
-Phác đồ A:
Penicillin G 12-18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này được chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch. Điều trị trong 4 tuần.
-Phác đồ B:
. Penicillin G như phác đồ A, kết hợp với:
. Gentamycin với liều 3mg/kg/ngày. Liều lượng này chia đều tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần.
Thời gian điều trị 2 loại thuốc trên trong 2 tuần.
-Phác đồ C:
. Ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần.
-Phác đồ D:
. Vancomycin, với liều 30mg/kg/ngày. Liều lượng này chia ra tiêm tĩnh mạch cứ 12 giờ/lần, điều trị trong 4 tuần.
+ Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với penicillin có: 0,1g/ml < MIC < 0,5g/ml:
-Phác đồ E:
. Penicillin G 18 triệu đơn vị/ngày. Liều lượng này chia ra cách 4 giờ/lần, tiêm tĩnh mạch, điều trị trong 4 tuần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng này được chia ra tiêm tĩnh mạch cách 8 giờ/lần, điều trị thuốc này trong 2 tuần đầu.
Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì dùng phác đồ D.
+ Cầu khuẩn ruột (Enterococci) hoặc liên cầu (Streptococci) kém nhạy cảm với penicillin có MIC > 0,5g/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng.
- Phác đồ F:
. Penicillin G 18-30 triệu đơn vị/ngày, hoặc ampicilin 12 g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4-6 tuần.
- Phác đồ G:
. Vancomycin 30mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần. Phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Cả hai thuốc này đều dùng trong 4 - 6 tuần.
+ Tụ cầu (Staphylococci) còn nhạy cảm với methicillin ở bệnh nhân van tự nhiên:
-Phác đồ H:
. Nafcillin hoặc oxacillin 12g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 4 giờ/lần, trong 4 - 6 tuần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
-Phác đồ I:
. Cefazolin 6g/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
-Phác đồ J:
. Vancomycin 30mg/kg/ngày Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 12 giờ/lần, trong 4 - 6 tuần có phối hợp hoặc không phối hợp với:
. Gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều lượng thuốc được chia ra tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần, trong 3 - 5 ngày đầu.
+ Tụ cầu (Staphylococci) kháng với methicillin hoặc Corynebacterium.
-Phác đồ K:
Giống như phác đồ J đối với tụ cầu. Với Corynebacterium thì điều trị như phác đồ J nhưng gentamycin dùng 4 - 6 tuần.
*ở bệnh nhân có van tim nhân tạo:
+ Đối với liên cầu (Streptococci):
Penicillin hoặc vancomycin dùng trong 6 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 - 6 tuần.
+ Cầu khuẩn ruột (Enterococci):
Penicillin hoặc vancomycin phối hợp với một loại aminoglycoside trong 6 - 8 tuần.
+ Tụ cầu còn nhạy cảm với methicillin:
Phác đồ H, I hoặc J trong 6 - 8 tuần, kết hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine 1200mg/ngày, uống, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
+ Tụ cầu kháng với methicillin:
Phác đồ J trong 6 - 8 tuần, phối hợp với gentamycin trong 2 tuần đầu và rifampicine uống 1200mg/ngày, chia đều 8 giờ/lần, uống trong cả liệu trình điều trị.
*Với vi khuẩn nhóm HACEK:
Dùng giống phác đồ C: ceftriaxone 2g/ngày, tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp thịt một lần trong ngày, điều trị trong 4 tuần.
*Với vi khuẩn Gram (-):
Có thể lựa chọn một trong các phác đồ sau:
. Ampicillin 12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Piperacillin 18 gam/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Cefotaxime 8-12g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 6 giờ/lần.
. Ceftazidime 8g/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
Kết hợp với gentamycin 3mg/kg/ngày. Liều này chia đều tiêm tĩnh mạch 8 giờ/lần.
*Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn do nấm:
Amphotericin B 0,5 - 1,2mg/kg/ngày hay imidazole (fluconazole), có thể phối hợp với 5- theorocytosin (ancotil). Tỉ lệ điều trị thành công rất thấp nên cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van.
*Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu:
-Không có van tim nhân tạo: dùng phác đồ F hoặc G (giống như điều trị Streptococci hay Enterococci).
-Có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh như điều trị tụ cầu kháng methicillin ở trên.
-ở người có tiêm chích ma túy: dùng phác đồ J.
*Trường hợp kết quả cấy máu (-):
-Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu đáp ứng lâm sàng tốt thì tiếp tục điều trị như trên.
- Điều trị kháng sinh như chưa có kết quả cấy máu, nếu không đáp ứng trên lâm sàng sau khi điều trị 7 - 10 ngày thì phải tiến hành một số biện pháp làm như sau:
. Cấy máu trên môi trường giàu L.cystein hoặc vitamin B6.
. Dùng một số kỹ thuật nuôi cấy đặc biệt: Bactec, Isolator.
. Theo dõi môi trường nuôi cấy dài hơn (> 10 ngày).
. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Brucella, Legionella, Clamydia, Rickettsia, nấm...
. áp dụng phác đồ điều trị riêng biệt với thể cấy máu (-): phác đồ phối hợp cả 3 loại kháng sinh vancomycin + gentamycin + rifampicine như trường hợp tụ cầu kháng methicillin ở bệnh nhân có van tim nhân tạo.
. Nếu triệu chứng lâm sàng còn kéo dài > 3 tuần mà các kết quả cấy máu vẫn (-) thì cần ngừng kháng sinh và xem xét lại các dữ liệu chẩn đoán.
Chú ý:
-Streptomycin cũng có thể thay thế cho gentamycin ở các phác đồ P, E, F, G với liều lượng là 15mg/kg/ngày, chia ra tiêm bắp thịt 12 giờ/lần.
-Liều tối đa của vancomycin là 1g mỗi 12 giờ.
7.2.2.Các biện pháp điều trị nội khoa khác:
-Triệt các đường vào của tác nhân gây bệnh chích tháo mủ, dẫn lưu ổ áp xe, thay băng vết thương, kháng sinh tiết niệu...
- Điều trị các biến chứng như: suy tim, loạn nhịp, suy thận... (nếu có).
7.3.Điều trị ngoại khoa:
Mục đích để sửa chữa tổn thương hoặc thay van, loại bỏ những ổ nhiễm khuẩn.
* Chỉ định điều trị ngoại khoa.
-Bệnh nhân có rối loạn huyết động nặng nề, suy tim tiến triển do van bị tổn thương nhanh và nặng mà điều trị nội khoa không kết quả.
-Viêm màng trong tim do vi khuẩn kháng thuốc mạnh, điều trị tích cực sau một tuần không kết quả, cấy máu vẫn (+) hoặc tác nhân gây bệnh là nấm.
-áp xe vòng van, cơ tim hoặc vách tim; hở van nặng (dù có hoặc không có suy tim).
-Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có van tim nhân tạo, van nhân tạo không ổn định.
-Nguy cơ thuyên tắc mạch cao; nốt sùi có kích thước lớn > 10 mm. Tắc mạch tái phát.
7.4.Dự phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp:
7.4.1.Nguyên tắc:
-Theo dõi chặt chẽ, phải dùng kháng sinh dự phòng, nhất là khi làm các thủ thuật cho các bệnh nhân có nguy cơ cao đối với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn (đó là những đối tượng có van tim nhân tạo, có bệnh tim bẩm sinh, có bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim tắc nghẽn, có sa van 2 lá, trong tiền sử đã có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn.
-Điều trị các ổ nhiễm khuẩn, dù nhỏ ở mọi nơi trên cơ thể.
-Phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh, nhất là trường hợp còn ống động mạch.
-Giáo dục tốt cho bệnh nhân hiểu nguy cơ mắc bệnh này, đặc biệt là người đã có bệnh tim từ trước hoặc người có mang máy tạo nhịp, van giả.
7.4.2.Các thủ thuật có nguy cơ cao gây viêm màng trong tim nhiễm khuẩn:
-Các thủ thuật răng miệng, họng và thanh quản như nhổ răng, lấy cao răng, cắt amidan, nạo VA, soi thanh quản…
-Các thủ thuật trên đường tiêu hoá như phẫu thuật đụng chạm đến niêm mạc ruột, thủ thuật gây xơ tĩnh mạch thực quản, phẫu thuật và nội soi đường mật.
-Các thủ thuật trên đường tiết niệu như soi bàng quang, nong niệu đạo, cắt u tiền liệt tuyến.
-Các thủ thuật khác như chích rạch, dẫn lưu các ổ áp xe.
7.4.3.Cách phòng viêm màng trong tim nhiễm khuẩn trong một số thủ thuật:
-Với thủ thuật răng miệng, đường hô hấp và thực quản:
. Amoxilin 2g uống trước khi làm thủ thuật 1 - 2 giờ.
. Ampixilin 2g tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch trước khi làm thủ thuật 30 phút (nếu bệnh nhân không uống được).
. Nếu dị ứng với các thuốc trên thì dùng: cephalexin 2g uống trước thủ thuật 1 giờ hoặc azithromycin 500mg uống 1 giờ trước khi làm thủ thuật.
- Với thủ thuật trên đường tiết niệu, sinh dục, tiêu hoá:
. Ampixilin 2g tiêm bắp kết hợp với gentamycin 1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trước thủ thuật 30 phút.
. Nếu dị ứng với penixilin thì dùng vancomycin 1g truyền tĩnh mạch trong 1 -2 giờ kết hợp với gentamycin 1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp trước thủ thuật 30 phút.

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-