PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN HÔ HẤP- KHÁM LÂM SÀNG CƠ QUAN HÔ HẤP - NGUYÊN NHÂN - CHẨN ĐOÁN - Bệnh Hô Hấp
TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN HÔ HẤP- KHÁM LÂM SÀNG CƠ QUAN HÔ HẤP
I-NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU VÀ PHÂN KHU LỒNG NGỰC:
1-Nhắc lại về giải phẫu:
Hai phổi nằm trong lồng ngực được cấu tạo từ khung xương gồm 12 đốt sống ngực, 12 đôi xương sườn, xương ức và xương đòn. Khí hít vào được lọc, làm ấm và ẩm ở đường hô hấp trên sau đó đi vào khí quản. Tại khoảng đốt sống ngực 4 – 5 khí quản phân đôi thành phế quản (P) và (T). phế quản (P) ngắn hơn, rộng hơn và thẳng hơn phế quản (T). phế quản tiếp tục phân chia thành các nhánh nhỏ hơn và cuối cùng thành các tiểu phế quản tận. Mỗi tiểu phế quản tận cùng bằng ống phế nang. Từ đây cho các túi phế nang. Hai phổi có khoảng 500 triệu phế nang. Mỗi phế nang có các sợi elastin cho phép các phế nang giãn ra trong thì hít vào và có lại ở thì thở ra. Phổi (P) chia làm 3 thuỳ: thuỳ trên, thuỳ giữa và thuỳ dưới. Phổi (T) chia làm 2 thuỳ: thuỳ trên và thuỳ dưới. Phổi được bao bọc trong một túi mỏng gồm 2 lớp màng phổi. Màng phổi tạng bọc mặt ngoài phổi. Màng phổi thành lót mặt trong lồng ngực. Giữa 2 lá màng phổi là khoang màng phổi. Bình thường khoang màng phổicó chứa một lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá màng phổi trượt lên nhau dễ dàng khi thở và giảm công hô hấp.
2-Phân khu lồng ngực:
Để mô tả chíng xác các dấu hiệu thực thể khi khám phổi cần biết các điểm mốc và sự phân khu lồng ngực. ( xem hình)
Các điểm mốc trên lồng ngực:
• Xương ức.
• Xương đòn.
• Hõm trên ức.
• Góc Louis.
• Đường giữa ức
. • Đường giữa đòn.
• Các đướng nách trước, nách giữa và nách sau.
• Đường bả vai.
• Đường giữa cột sống.
3-Đối chiếu vị trí phổ trên lồng ngực: ( hình 3 – 4)
• Đỉnh phổi: nhô trên đầu trong xương đòn 2 – 3cm.
• Nơi khí quản phân đôi (Carina): phía trước tương ứng với góc Louis, phía sau tương ứng với đốt sống ngực 4.
• Rãnh liên thuỳ lớn (rãnh chếch): phía trước ở xương sườn 6 đường trung đòn, phía bên tương ứng với xương sườn 5 đường nách giữa và phía sau ở mỏm gia đốt sống ngực 3. Rãnh này phân chia phổi (P) thành thuỳ trên và thuỳ giữa ở trên rãnh với thuỳ dưới ở dưới rãnh. Bên (T), rãnh phân chia phổi (T) thành 2 thuỳ: thuỳ trên và thuỳ dưới.
• Rãnh liên thuỳ nhỏ (rãnh ngang): chỉ có ở phổi (P). Rãnh này tương ứng với xương sườn 4 bờ (P) ức và xương sườn 5 đường nách giữa. Rãnh này ngăn cách thuỳ trên với thuỳ giữa phổi (P).
• Đáy phổi chạy từ xương sườn 6 đường trung đòn, xương sườn 8 đường nách giữa và phía sau tương ứng với đốt sống ngực 9 đến 12 tuỳ theo thì hô hấp. Bên (P) nằm cao hơn khoảng 1 đốt sống ngực do vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T)
.
II-NGUYÊN TẮC CHUNG KHI KHÁM LÂM SÀNG CƠ QUAN HÔ HẤP:
1. Bệnh nhân nên cởi áo đến vùng thắt lưng. Đối với bệnh nhân nữ cần bộc lộ tối thiểu vùng cần thăm khám.
2. Khám theo tuần tự
• Nhìn – sờ – gõ – nghe.
• So sánh 2 bên.
• Từ trên xuống dưới.
3. Trong quá trình thăm khám cố gắng định vị vùng phổi tổn thương tương ứng bên dưới.
4. Khám phía sau bệnh nhân nên ở tư thế ngồi, 2 tay choàng ra phía trước, 2 bàn tay để ở vai bên đối diện để tách 2 xương bả vai. Khám phía trước bệnh nhân có thể nằm, nhất là nhưng bệnh nhân có vú lớn. Nếu bệnh nhân không thể ngồi có thể nhờ người phụ giúp bệnh nhân ngồi hay khám ở tư thế nằm nghiêng.
5. Khám toàn diện.
III-NHÌN:
1. Nhìn vẻ mặt bệnh nhân: quan sát các biểu hiện như cánh mũi phập phồng, thở chu môi gặp trong các trường hợp khó thở tăng công hô hấp. Tiếng thở rít hay khò khè gặp trong các bệnh lý có tắc nghẽn đường dẫn khí. Tìm dấu hiệu xanh tím.
2. Quan sát tư thế bệnh nhân: bệnh nhân có tắc nghẽn đường dẫn khí thường ở tư thế ngồi chống 2 tay lên thành giường để cố định vùng vai và cổ, hỗ trợ hô hấp. Bệnh nhân có khó thở phải ngồi (Orthopnea) thường ngồi hay nằm đầu cao để giảm khó thở.
3. Quan sát vùng cổ xem có co kéo các cơ hô hấp phụ? Đây là dấu hiệu sớm
4. Nhìn hình dạng lồng ngực: bình thường lồng ngực đối xứng 2 bên, chu vi có hình bầu dục với tỷ lệ đường kính ngang / đường kính trước –sau # 7/ 5. lồng ngực biến dạng có thể đối xứng hay không đối xứng.
• Lồng ngực hình thùng: thường gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Đường kính trước-sau gia tăng, các xương sườn không còn nghiêng 45o mà có khuynh hướng nằm ngang
• Gù, vẹo cột sống, lồng ngực hình phễu làm giảm khả năng giãn nỡ lồng ngực và phổi.
• Lồng ngực căng phồng một bên có thể gặp trong tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi. Lồng ngực nhỏ một bên gặp trong xẹp phổi.
5. Đánh giá tần số hô hấp và kiểu hô hấp:
Bình thường, người trưởng thành thở với tần số 14 – 16 lần/ phút. Thở chậm gặp trong uré máu cao, hôn mê do tiểu đường, ngộ độc rượu hay morphine và các bệnh lý tăng áp lực nội sọ. Thở nhanh gặp trong sốt, gắng sức, suy tim, viêm màng phổi, thiếu máu, cường giáp, viêm phổi, tràn khí màng phổi… Một số kiểu hô hấp bất thường khác:
Kiểu thở Kussmaul: thở đều, sâu, gặp trong đái tháo đường nhiễm ceton acid, tai biến mạch máu não.
Kiểu thở Cheyne-Stokes: đây là loại khó thở có chu kỳ. Khởi đầu thở chậm rồi tăng dần đến khi đạt biên độ lớn nhất thì thở chậm lại sau đó đến giai đoạn ngưng thở. Kiểu thở này gặp trong giấc ngủ sâu bình thường ở trẻ em và người già, suy tim (T), tai biến mạch máu não, ngộ độc morphine, rượu hay thuốc an thần
VI-SỜ:
Mục đích sờ:
Tìm các điểm đau.
Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực.
Tìm rung thanh.
1-Tìm điểm đau: nhất là khi bệnh nhân có triệu chứng đau ngực. Sờ nhẹ nhàng trên thành ngực có thể phát hiện điểm đau do bệnh lý thần kinh cơ, viêm khớp sụn sườn hay gẫy xương.
2-Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực:
Phía sau lưng đặt 2 làn tay 2 bên cột sống lưng của bệnh nhân với 2 ngón cái tương ứng với vị trí xương sườn 10. Cho bệnh nhân thở ra đồng thời di chuyển 2 ngón cái về phía đường giữa cột sống để tạo 2 nếp da 2 bên. Yêu cầu bệnh nhân hít sâuvà quan sát sự di chuyển của 2 nếp da và 2 ngón tay cái. Bệnh nhân có bệnh lý lồng ngực 1 bên có thể giảm sự giãn nở của lồng ngực bên đó.
3-Tìm rung thanh:
• Rung thanh được tạo ra là do khi bệnh nhân phát âm, các rung động của dây thanh được lan truyền từ thanh quản qua phổi đến thành ngực. Rung thanh cung cấp thông tin về mật độ của nhu mô phổi. • Cách tìm: đặt mặt trụ của bàn tay lên vị trí cần tìm và cho bệnh nhân phát âm
. • Bình thường rung thanh nghe rõ ở phía trước hơn phía sau, bên (P) hơi mạnh hơn bên (T), người gầy rõ hơn người mập, giọng trầm rõ hơn giọng cao.
• Rung thanh tăng gặp trong hội chứng đông đặc nhu mô phổi, viêm phổi, nhồi máu phổi.
• Rung thanh giảm gặp trong liệt dây thanh âm, lồng ngực dầy, khí phế thũng, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
V-GÕ:
Gõ giúp xác định các cấu trúc bên dưới chứa khí, dịch hay đặc.
Kỹ thuật gõ: duỗi ngón giữa của bàn tay (T) và áp khớp liên đốt xa lên vị trí cần gõ. Tránh áp toàn bộ bàn tay lên thành ngực bệnh nhân. Bàn tay (P) hướng lên một góc 45o – 60o. Ngón giữa bàn tay (P) hơi gập. Gõ lên khớp liên đốt xa của ngón giữa bàn tay (T) bằng cử động nhanh gọn của khớp cổ tay (P). mỗi vị trí nên gõ khoảng 2 lần, gõ đều tay và so sánh 2 bên. Gõ nhẹ cho người có thành ngực mỏng hay thăm dò vị trí nông. Gõ mạnh hơn cho người có thành ngực dày hay
Gõ vang: gặp trong tràn khí màng phổi, khí phế thũng.
Gõ đục: gặp trong tràn dịch màng phổi, viêm phổi, xẹp phổi.
VI-NGHE:
1-Các tiếng thở bình thường
: • Tiếng thở thanh- khí quản: tạo ra do không khí đi vào các đường dẫn khí lớn. Tiếng thở thanh-khí quản có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe rõ ở vùng thanh-khí quản, cạnh ức và liên bả cột sống.
• Rì rào phế nang: tạo ra khi không khí đi vào các phế nang là vùng tương đối rộng hơn. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu như gió thổi qua lá cây. Rì rào phế nang giảm trong trường hợp bệnh nhân mập, thành ngực dày, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi, khí phế thũng.
2-Các tiếng thổi: là tiếng thở thanh-khí quản được truyền qua vùng phổi đông đặc hay có hang làm thay đổi âm học của nó.
• Tiếng thổi ống: là tiếng thở thanh-khí quản đi quá phạm vi bình thường của nó qua nhu mô phổi bị đông đặc. Tiếng thổi ống có cường độ mạnh ở thì hít vào
• Tiếng thổi hang: là tiếng thở thanh-khí quản truyền qua hang rỗng thông với phế quản. Hang càng to âm thổi càng cao, hay gặp trong áp xe phổi, lao xơ hang.
• Tiếng thổi màng phổi: là tiếng thổi thanh-khí quản bị mờ đi khi dẫn truyền qua lớp dịch mỏng. Tiếng thổi màng phổi nghe êm dịu, xa xăm ở vùng ranh giới trên của tràn dịch màng phổi, thường gặp trong tràn dịch màng phổi do lao.
3-Các tiếng ran:
• Ran ngáy:
Nghe cả 2 thì hô hấp, rõ nhất thì thở ra, giống tiếng ngáy ngủ
. Không mất sau khi ho.
Thường gặp trong viêm phế quản, hen.
Cơ chế phát sinh: các phế quản lớn bị viêm nhiễm, co thắt, chèn ép.
• Ran rít:
Nghe cả 2 thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra, giống tiếng gió rít qua khe cửa.
Không mất sau khi ho
Thường gặp trong cơn hen
Cơ chế phát sinh: các phế quản nhỏ bị viêm nhiễm, có thắt, phù nề
. • Ran ẩm:
Nghe được cả 2 thì hô hấp, như tiếng nước lọc sọc.
Thay đổi sau khi ho.
Thường gặp trong viêm phế quản thời kỳ long đàm, viêm phổi có tiết dịch nhiều, sau ho ra máu.
Cơ chế phát sinh: phế quản và phế nang có nhiều dịch loãng, bị khuất động bởi luồng khí lưu thông. • Ran nổ:
• Nghe được ở cuối kỳ hít vào, như tiếng muối rang, tiếng xoa tóc.
• Không thay đổi sau ho.
• Thường gặp trong viêm phổi, nhồi máu phổi.
• Cơ chế phát sinh: phế nang và tiểu phế quản chứa dịch quánh đặc, bóc tách bởi luồng khí lưu thông.
4-Tiếng cọ màng phổi:
• Bình thường, bề mặt 2 lá màng phổi trơn láng trượt lên nhau dễ dàng trong các thì hô hấp
. Khi màng phổi bị viêm, 2 lá màng phổi trở nên thô ráp, cọ vào nhau khi thở.
• Nghe sột soạt như tiếng vải cọ vào nhau, cả 2 thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
• Không thay đổi sau khi ho.
• Thường gặp trong viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi giai đoạn sớm hay sau khi rút dịch.
-