Home

KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HÔ HẤP - Bệnh Hô Hấp

1. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN

1.1. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Hiện nay có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý hô hấp, bao gồm:
- Chiếu Xquang.
- Chụp Xquang phổi chuẩn.
-  Chụp phế quản cản quang.
- Siêu âm.
- Chụp cắt lớp vi tính.
- Chụp động mạch phổi.
- Chụp động mạch phế quản.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân.
Tuy nhiên phổ biến nhất hiện vẫn là chụp Xquang phổi chuẩn và chụp cắt lớp vi tính (cắt lớp vi tính). cắt lớp vi tính cho phép đánh giá cấu trúc phổi theo không gian 3 chiều và cho phép nhận biết hầu hết các tổn thương cấu trúc của nhu mô phổi và trung thất. Kỹ thuật chiếu chụp Xquang trong chuyên ngành hô hấp đã trở nên kinh điển và phổ biến, chúng tôi sẽ đề cập trong bài riêng.


1.1.1. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những trường hợp tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong bệnh lý hô hấp bao gồm:
- u phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi,xuyên thành ngực.
- Áp xe phổi sát thành ngực: dưới sự hướng dẫn của siêu âm có thể tiến hành chọc tháo mủ ổ áp xe cho những ổ lớn mà tình trạng dẫn lưu kém.
- Tràn mủ màng phổi: tìm vùng tập trung mủ để hướng dẫn cho chọc tháo mủ màng phổi hoặc mở màng phổi dẫn lưu.
- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc dò dịch màng phổi.
 1.1.2. Chụp cắt lớp vi tính
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên dùng để chụp cắt lớp vi tính sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc đầu tiên, mở ra kỷ nguyên mới cho chụp cắt lớp vi tính. Với các máy chụp cắt lớp vi tính như hiện nay có thể thực hiện:
Chụp cắt lớp vi tính thường quy chỉ định trong chẩn đoán các đám mờ ở phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao, lớp mỏng l mm: hữu ích trong chẩn đoán bệnh giãn phế quản, bệnh phổi mô kẽ, giãn phế nang v.v...
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều: hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu phổi, khối u phế quản gốc, khí quản.
- Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, đa đầu dò, tái tạo ảnh không gian 3 chiều: đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lý mạch máu phổi, khối u phế quản gốc, khí quản. Các thế hệ đầu tiên có 2 đầu dò, hiện nay có các máy với 32, 64, 128, 256 đầu dò. Với các máy có từ 32 đầu dò trở lên với tái tạo ảnh không gian 3 chiều có thể thấy được các động mạch phổi nhỏ, động mạch vành và cho phép quan sát hệ thống khí phế quản như "nội soi ảo".
Độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính tuy cao, nhưng độ đặc hiệu lại thấp do không cho phép chẩn đoán tính chất mô bệnh học của tổn thương như phân biệt u lành với u ác.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính, tỷ trọng cửa các tổ chức được chia theo bậc thang Hounsifeld Unit (HU) bao gồm 4096 trị số, trong đó tỷ trọng của các thành phần như (bảng 2.1):
Bảng 2.1. Tỷ trọng của các tổ chức chia theo bậc thang Hounsfield Unit (HU)

Tổ chức  Tỷ trọng   Tổ chức   Tỷ trọng
- Xương rắn  + 3095 - Đa số cấu trúc mô   + 20 đến + 80
- Calci + 1000   - Nước, dịch  0
- Mạch máu có thuốc cản quang  + 200  - Mỡ - 100 đến - 150
- Phần mềm + 30 - Nhu mô phổi -750
    - Không khí - 1000

Các hội chứng tổn thương thường gặp trên phim chụp cắt lớp vi tính bao gồm:
- Hội chứng đông đặc phế nang: có thể ở trung tâm tiểu thuỳ hoặc đa tiểu thuỳ, phân bố theo phân thuỳ hoặc hhông có hệ thống. Bóng mờ xoá mờ mạch máu phổi  và phế quản. Có hình phế quản hơi.
- Hội chứng mô kẽ: tổn thương dày mô kẽ ở xung quanh mạch máu, xung quanh các nhánh phế quản, dày mô kẽ trong tiểu thuỳ.
- Hỉnh ảnh lưới và nốt:
+ Hình ảnh lưới: là hậu quả của thâm nhiễm tế bào ác tính như viêm bạch mạch ung thư hoặc do có protein bất thường như bệnh tích protein phế nang hoặc ứ dịch trong suy tim v.v...
+ Hình ảnh lưới nốt: gặp trong phế nang viêm xơ hoá trong các bệnh như xơ cứng bì, lao kê, bụi phổi, viêm bạch mạch do ung thư.
+ Hình ảnh nốt: kích thước < l0 mm. Khi nốt lớn hơn l0 mm thì gọi là khối.
- Khối: đường kính > l0 mm, số lượng thường ít, thường gặp trong ung thư phổi, u lao v.v...
- Hang phổi: hình thành do hoại tử nhu mô phổi hoặc các khối u, sau đó chất hoại tử được tổng ra ngoài và để lại hang. Có thể gặp hang lao, hang ung thư hoặc áp xe phổi v.v...
- Hình ảnh tổ ong: thấy trên phim chụp cắt lớp phổi độ phân giải cao, lớp mỏng l mm. Tổn thương bao gồm nhiều khoang, kén đường kính khoảng vài mm, xếp liên tục. Thường thấy trong xơ phổi.
- Hình ảnh kính mờ: do dày mô kẽ, làm tỷ trọng nhu mô phổi tăng lên, bóng mờ này giống sương mù, không xoá bờ mạch máu phổi và bờ phế quản. Hình ảnh kính mờ có thể chỉ ở một vùng hoặc lan toả:
- Hình ảnh xẹp phổi: tắc hẹp phế quản gây ra do khối u trong lòng phế quản hoặc xơ, sẹo co kéo gây xẹp nhu mô phổi. Trên phim chụp thấy thể tích vùng phổi xẹp thu nhỏ, không có hình phế quản - hơi.
- Các dấu hiệu tổn thương phế quản:
+ Tắc hẹp phế quản: thấy rõ với khí quản hoặc phế quản gốc, đặc biệt khi có tái tạo hình ảnh không gian 3 chiều. Vùng nhu mô phổi dưới chỗ hẹp có thể thấy hình ảnh xẹp phổi hoặc hình ảnh khí cạm.
+ Dày thành phế quản: do viêm niêm mạc, phù nề thành phế quản. Thấy rõ khi dùng cửa sổ khoảng - 400 HU.
+ Giãn phế quản: thấy trên phim chụp cắt lớp vi tính với lớp mỏng lmm, độ phân giải cao. Có thể thấy các hình ảnh: giãn phế quản hình túi, kén, đường kính phế quản lớn hơn đường kính nhánh động mạch phổi đi kèm. Trên đoạn phế quản dài 2cm, có phân nhánh phế quản mà khấu kính phế quản không nhỏ đi. Còn thấy phế quản ở 2cm sát màng phổi.
- Các dấu hiệu tổn thương màng phổi: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày màng phổi v.v...
- Các dấu hiệu tổn thương trung thất: u trung thất, hạch trung thất, tràn khí trung thất v.v...
- Các    dấu hiệu tổn thương mạch máu phổi: chụp cắt lớp xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang và tái tạo không gian 3 chiều, có thể  thấy được hình ảnh tắccác nhánh động mạch phổi lớn và vừa.
- Các dấu hiệu tổn thương thành ngực: u xâm lấn thành ngực, xương sườn v.v...
PET Scan có hiệu quả trong chẩn đoán phân biệt tổ chức u ác tính với tổ chức bình thường với độ nhạy khoảng 96%, độ đặc hiệu 79%, độ chính xác 91%. Tuy nhiên kỹ thuật này không hiệu quả trong những trường hợp u nang, các bệnh lý viêm cũng như nhiễm trùng. Các bệnh lý này cũng cho kết quả PET Scan dương tính. Hơn nữa kỹ thuật cũng ít có giá trị trong những trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới lcm. PET scan cho phép chẩn đoán phân biệt giữa tổ chức lành tính và ác tính, bên cạnh đó còn cho biết một phần hoạt động chức năng của tổ chức u. Trong khi đó chụp cắt lớp vi tính cho biết rõ về cấu trúc tổn thương, tuy nhiên lại không cung cấp những thông tin liên quan đến hoạt động của chúng.
PET scan có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao trong đánh giá hạch trung thất. Nếu PET scan âm tính, bệnh nhân tránh được nội soi trung thất. Tuy nhiên khi PET scan dương tính, ở một số trường hợp cần thăm dò, đánh giá thêm.
Gần đây xuất hiện các máy PET-CT kết hợp PET Scan với chụp cắt lớp vi tính còn làm tăng cao hơn nữa độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán, xếp giai đoạn ung thư phổi.


1.2. KỸ THUẬT SINH THIẾT PHỔI, MÀNG PHỔI BẰNG KIM
1.2.1. Chọc hút các đám mờ ở phổi dưới hướng dẫn của phim chụp Xquang phổi
Bệnh nhân được chụp Xquang phổi thẳng, nghiêng chuẩn. Trước khi chụp, bệnh nhân được gắn một thước định vị lên vùng có đám mờ ở phổi. Định vị điểm chọc, hướng kim và chiều sâu. Đưa kim qua da vào khối u. Khi đã vào đến vị trí tổn thương, dùng bơm 50mL, hút áp lực âm, vừa hút vừa xoay kim. Bệnh phẩm hút được phết trên lam kính, cố định và gửi đọc tế bào tại khoa Giải phẫu bệnh.
- Ưu điểm: rẻ tiền, dễ thực hiện, cho chẩn đoán nhanh và khá chính xác.
- Nhược điểm: không chẩn đoán được mô bệnh học của tổn thương. Phương pháp chỉ cho phép tiến hành trên những tổn thương có kích thước tương đối lớn.
1.2.2. Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
Năm 1981, Rolf P Gobien đã tiến hành sinh thiết phổi và trung thất dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính và màn huỳnh quang.
Năm 1982, Fink 1., Gamsu G., Harter L.p tiến hành sinh thiết phổi hút dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính.
Sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính thực sự là kỹ thuật chẩn đoán rất quan trọng trong chuyên ngành Hô hấp. Cho phép chẩn đoán những đám mờ kích thước nhỏ, ở những vị trí khó mà các kỹ thuật khác không tiếp cận được.
Kim sinh thiết:     
Có rất nhiều loại kim có thể sử dụng để sinh thiết. Đầu tiên các kim lớn (12 - 16 gauge) được thiết kế để sử dụng sinh thiết ở các phần khác nhau của cơ thể và có thể lấy được các mảnh tổ chức lớn. Trong STXTN những kim này gây ra tỷ lệ biến chứng chảy máu và tràn khí màng phổi khá cao nên hạn chế sử dụng.
Năm 1938 Silverman báo cáo về kim STXTN do ống tạo ra. Tỷ lệ tai biến của kim còn cao.
Năm 1969 Kark sử dụng kim Tru-cut để sinh thiết thận. Sau đó một thời gian ngắn người ta sử dụng kim Tru-cut để sinh thiết phổi cho hiệu quả cao, tỷ lệ tai biến thấp.
Ngày nay kim sinh thiết nói chung có hai loại kim hút và kim cắt:
- Kim hút: Kim thẳng, kim Chiba.
- Kim cắt có thể là kim Green có đầu cắt, kim westcott có lỗ đựng bệnh phẩm ngay sát đầu kim, kim. Tru-cut. bệnh phẩm được cắt nằm ở bên trong, bệnh phẩm lấy được là nhờ kết hợp với vỏ cắt ngoài.
Tất cả các kim này đều có sẵn nhiều loại đường kính nhưng thường dùng loại cỡ từ 18 - 20 gauge, có thể được sử dụng một mình hoặc có kim đồng trục. Ưu điểm của chọc hút bằng kim sinh thiết cỡ kim nhỏ là lỗ để lại trên màng phổi và phổi nhỏ, do đó hạn chế biến chứng tràn khí màng phổi và chảy máu.
1.2.3. Sinh thiết khối u trung thất dưới hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính
Sinh thiết xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính thực sự là kỹ thuật chẩn đoán rất quan trọng trong các khối u trung thất. Tuỳ theo vị trí khối u mà chọn đường vào thích hợp sao cho tránh chọc vào tim, các mạch máu lớn và các cấu trúc quan trọng khác ở trung thất.
Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật STXTN dưới hướng dẫn của cắt lớp vi tính
Ưu điểm
- Sinh thiết được những đám mờ ở phổi có kích thước nhỏ xấp xỉ khoảng lcm và ở những vị trí khó mà các kỹ thuật khác không tiếp cận được.
- Có thể xác định được vị trí của đầu kim trong khối u.
- Có thể biết được tỷ trọng khối u và sinh thiết tiến hành trong cùng một lần.
- Có thể tránh được những kén khí và mạch máu liên quan.
- Các khối u có hang thì sinh thiết dưới chụp cắt lớp vi tính rất tốt vì cho phép kim sinh thiết vào thẳng khối u và sinh thiết ở vùng thành hang, tránh được lòng hang.
Hạn chế:
- Thời gian làm thủ thuật kéo dài.
- Có một số tai biến như tràn khí màng phổi, ho ra máu.
- Giá thành cao.
 1.2.4. Sinh thiết phổi dưới hướng dẫn của siêu âm
Nhìn chung kỹ thuật thực hiện tương tự như STXTN dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên làm dưới hướng dẫn của siêu âm.
Chỉ định: cho những khối u kích thước tương đối lớn nằm áp sát thành ngực.
Dùng siêu âm định vị khối u, xác định điểm chọc, hướng đi của kim, chiều sâu của kim qua da. Sau khi đã chắc chắn đầu kim nằm trong khối u, tiến hành cắt nhiều mảnh, theo nhiều hướng khác nhau.
1.2.5. Sinh thiết màng phổi bằng kim
Phương pháp này dùng các loại kim sinh thiết màng phổi (STMP) chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnh phẩm. Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏ nhưng thường đủ để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật đơn giản. Vì vậy ngày nay-các nhà chuyên môn hay sử dụng STMP kín hơn là STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiện hơn.
1.2.5.1. Các loại kim sinh thiết màng phổi
- Kim Vim - Silvermann (1950). Thường được sử dụng để sinh thiết màng phổi trong các trường hợp dày dính màng phải, hiện nay ít sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ.
- Kim Cope và Abrams (1958). Ngày nay hai loại kim này vẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sử dụng. Nhược điểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tù của kim và mỗi lần sinh thiết chỉ lấy được 1 mảnh.
Kim Castelain (1964): được các nhà khoa học đánh giá cao vì ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy được nhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực.
1.2.5.2. Chỉ định và chống chỉ định sinh thiết màng phổi
- Chỉ định: tất cả các bệnh nhân TDMP dịch tiết cần tìm nguyên nhân.
- Chống chỉ định:
+ Rối loạn đông máu, cầm máu nặng với tỷ lệ prothrombin < 50%, số lượng tiểu cầu <50 G/L.
+ Suy tim mất bù, suy hô hấp.
Chống chỉ định tương đối trong các trường hợp rối loạn tinh thần, ho liên tục.


1.3. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Nội soi phế quản
Năm 1875 Voltolini dùng ống soi tai quan sát khí quản qua lỗ mở khí quản. Năm 1897 Killian G. dùng ống cứng gắp dị vật và được coi là người đầu tiên khai phá ngành nội soi phế quản, Năm 1905; Jackson C- hoàn thiện ống soi phế quản ống cứng, từ đó trở đi người ta dùng ống soi của Killian hoặc Jackson, cải tiến ống soi để quan sát các phế quản lớn như lỗ phế quản thuỳ và phân thuỳ của thuỳ dưới. Năm 1964 Ikeda lần đầu tiên dùng một máy soi da dày ống mềm CU nhỏ để soi phế quản, đã mở ra một thời kỳ mới ứng dụng kỹ thuật nội soi phế quản để chẩn đoán các bệnh phổi
1.3.1.1. Phân loại nội soi phế quản.
- Nội soi phế quản ống cứng: khi chứa có nội soi phế quản ống mềm, nội soi phế quản ống cứng dùng trong chẩn đoán, tuy nhiên chỉ giới hạn ở khí quản :và phế quản gốc, phế quản trung gian. Ngày nay, khi đã có nội soi phế quản ống mềm, nên soi phế quản ống cứng chỉ còn được dùng trong can thiệp điều trị như điều trị laser nhiệt đông, áp lạnh, vv….
- Nội soi phế quản ống mềm: dùng để chẩn đoán, với sự trợ giúp của màn hình video, hình ảnh nội soi phế quản thấy rõ và đẹp hơn, cho giá trị chẩn đoán cao hơn. Các thế hệ ống soi mới dùng một camera nhỏ gắn ở đầu xa của ống soi, hình ảnh quan sát được truyền trực tiếp về  bộ vi xử lý hình ảnh rồi lên màn hình nên chất lượng hình ảnh quan sát cao hơn nhiều.
- Nội soi phế quản ống mềm với sự trợ giúp định vị của Xquang màn tầng sáng hai chiều, chụp cắt lớp vi tính cho phép sinh thiết chính xác các tổn thương nhỏ ở ngoại vi
- Nội soi phế quản huỳnh quang với hệ thống ánh sáng trắng và ánh sáng xanh.
1.3.1.2. Chỉ định các nội soi phế quản
Nội soi chẩn đoán:
- Nghi ung thư phế quản phổi khi có đám mờ ở ngoại vị.
- Ho ra máu : để tìm kiếm nguyên nhân và xác định nơi chảy máu
- Nghi lao phổi: xét nghiệm BK, BCR, BK dịch phế quản.
- Áp xe phổi, tràn mủ màng phổi: để tìm tổn thương bít tắc phế quản bên tổn thương
- Nhiễm khuẩn phế quản phổi khác: Lấy bệnh phẩm tìm vi khuẩn vv...
- Bệnh bụi phổi.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch: tìm nguyên nhận gây tổn thương ở phổi đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội
- Bệnh tổn thương tổ chức kẽ: rửa phế quản - phế nang làm xét nghiệm dịch, sinh thiết xuyên vách phế quản.
- một số bệnh phổi khác .
Nội soi điều tri:
- Lấy dị vât khí, phế quản.
- Tắc phế quản, nội soi phế quản để tìm nguyên nhân và điều trị.
- Hút dịch tiết gây ùn tắc lòng phế quản.
- Kiểm tra sau cắt thuỳ phổi.
- Điều trị các khối u, sùi gây tắc hẹp khí phế quản với các biện pháp như đốt điện đông cao tần, laser, áp lạnh v.v...
1.3.1.3. Các hình ảnh nội soi bất thường
Bất thường ở thành phế quản
- Trẻ em và thanh niên: khí quản và phế quản tròn, ở người lớn thì khí quản dài ra theo hướng trước sau.
- Khẩu kính của khí quản hoặc phế quản có thể nhỏ lại do chít hẹp cục bộ hoặc bị rối loạn vận động, nghĩa là khí phế quản xẹp xuống khi thở ra.
- Hướng đi của phế quản cũng có thể bị thay đổi do bị co kéo, bị xoắn hoặc gấp khúc đặc biệt hay gặp ở mưng mủ phổi mạn tính, xơ phổi, sau phẫu thuật lồng ngực hoặc điều trị tia xạ.
Bất thường ở niêm mạc phế quản:
- Tổn thương trên bề mặt niêm mạc: dày niêm mạc làm mất vòng sụn của phế quản và làm cho cựa phế quản dày. Xung huyết mạch máu làm cho niêm mạc phế quản màu hồng hoặc đỏ. U trung thất chèn ép vào phế quản có thể tạo nên một mạng lưới mao mạch ở niêm mạc phế quản đối diện với vùng bị chèn ép.
Các tổn thương viêm hoặc u tạo nên hình ảnh sùi và loét. Sùi là tổn thương từ niêm mạc phế quản lồi lên ở trong lòng phế quản, cần chú ý đến vị trí, kích thước, màu sắc của sùi, có cuống hay không có cuống. Hình ảnh sùi không đặc hiệu của ung thư phế quản vì cũng có thể gặp trong áp xe phổi và lao phế quản và có thể kết hợp với các tổn thương khác. Tất cả các hình ảnh bất thường ở niêm mạc phế quản đều cần phải làm sinh thiết, trừ trường hợp tổn thương có quá nhiều mạch máu.
-  Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), khi soi phế quản ở các bệnh nhân ung thư phổi thấy u sùi trong lòng phế quản chiếm 59,1%, thâm nhiễm niêm mạc phế quản 15,15%, hẹp phế quản 25,75%. Các vị trí tổn thương: phế quản gốc 25,2%, phế quản thuỳ trên 28,8%, phế quản trung gian 9%, phế quản thuỳ giữa 3%, phế quản thuỳ dưới 31,8%, carina 1,6%.


1.3.1.4. Các thủ thuật tiến hành trong khi nội soi phế quản ống mềm
Rửa phế quản
Tìm tế bào ung thư trong dịch phế quản cho kết quả cao với các khối u trung tâm. Rửa phế quản kết hợp hút dịch phế quản trong chẩn đoán nguyên nhân vi sinh gây nhiễm khuẩn phổi - phế quản.
Rửa phế quản phế nang chọn lọc
Áp dụng cho những trường hợp bệnh phổi mô kẽ, chảy máu phổi, nhiễm khuẩn phổi, những trường hợp nghi ngờ bệnh lý ác tính.
Chải phế quản
Sử dụng chổi chải lên bề mặt niêm mạc phế quản vùng nghi ngờ có tổn thương, sau đó phết lam kính để tìm tế bào ác tính.
Sinh thiết phế quản
Phương pháp sinh thiết niêm mạc phế quản tìm hình ảnh mô bệnh học của ung thư cho kết quả cao, qua nội soi phế quản ống mềm có thể nhìn thấy trực tiếp vùng tổn thương và sinh thiết đúng vị trí tổn thương.
Theo Kalra và CS (1989) kỹ thuật này cho kết quả là 76%, ChaWle R (1989) tiến hành sinh thiết cho 30 bệnh nhân thấy hiệu quả đạt 9/30. Theo Margolis ML (1998) hiệu quả soi phế quản phụ thuộc chủ yếu vào kích thước khối u, nếu khối u > 3cm thì hiệu quả đạt > 50%. ở nước ta; Lê Thị Luyến (1991) thấy kết quả dương tính 84,8%. Đồng Khắc Hưng (1995) đạt kết quả dương tính là 74,2%.
Chọc hút xuyên thành phế quản
Thủ thuật ít xâm lấn giúp chẩn đoán xác định và phân giai đoạn ung thư phế quản thông qua việc lấy bệnh phẩm từ hạch trung thất, hạch quanh phế quản gốc. Kỹ thuật còn được áp dụng cho lấy bệnh phẩm từ những tổn thương ngoại vi, dưới niêm mạc và trong lòng phế quản.
Dụng cụ: bên cạnh các dụng cụ cho nội soi phế quản ống mềm, cần thiết có kim chọc hút xuyên thành khí phế quản. Có 2 loại kim: kim tế bào học và kim mô bệnh học.
Để tránh dương tính giả, kỹ thuật cần được thực hiện ngay trước khi tiến hành quan sát toàn bộ đường thở. Việc lựa chọn kim cần phù hợp với vị trí và kích cỡ của hạch.
Trong khi thực hiện kỹ thuật cần đảm bảo chắc chắn đầu kim đã xâm nhập hoàn toàn qua thành khí phế quản. Trong khi hút, cần rung nhẹ đầu kim trong vài giây giúp hút được bệnh phẩm từ hạch hoặc khối  u. Tuy  nhiên cần lưu ý tránh để đầu kim trượt khỏi tổn thương. Với những tổn thương dưới niêm mạc, kỹ thuật cũng được tiến hành tương tự, tuy nhiên kim và catheter được giữ tạo 1 góc nghiêng với tổn thương. Với những khối u nội khí phế quản có tăng sinh mạch hoặc hoại tử, nên sử dụng kỹ thuật thay cho các can thiệp trực tiếp vào khối u.
Kỹ thuật không có chống chỉ định tuyệt đối. Các biến chứng có thể gặp bao gồm chảy máu, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
- Nội soi phế quản huỳnh quang    
Nội soi phế quản huỳnh quang là thủ thuật sử dụng ánh sáng xanh để quan sát những tổn thương tiền ác tính và ác tính làm đổi máu ánh sáng mà không cần thuốc khuếch đại huỳnh quang. Thủ thuật được sử dụng trong nội soi phế quản để phát hiện những tổn thương loạn sản, u tại chỗ và những ung thư xâm lấn sớm mà những tổn thương này không phát hiện được với nội soi phế quản ánh sáng trắng.
Dụng cụ: hệ thống nội soi cho phép chuyển chế độ ánh sáng xanh. Hiện đã có một vài hệ thống nội soi phế quản huỳnh quang. Hai bước sóng ánh sáng khác biệt được ghi là đỏ và xanh. Hình ảnh được xử lý, để đưa lên màn hình, tổ chức bình thường có màu xanh và bất thường có màu nâu đỏ.
Kỹ thuật: ban đầu, tiến hành nội soi phế quản với ánh sáng trắng. Trong khi soi tránh gây ra những tổn thương niêm mạc do đầu ống hoặc do hút. Sinh thiết nên để sau khi tiến hành nội soi phế quản huỳnh quang. Tiến hành nội soi phế quản .huỳnh quang để phát hiện những tổn thương nghi ngờ. Việc thực hiện các thủ thuật lấy bệnh phẩm có thể qua nội soi phế quản huỳnh quang hoặc nội soi phế quản ánh sáng trắng sau khi định vị tổn thương qua nội soi phế quản huỳnh quang.
Chỉ định: cho những trường hợp ung thư phế quản hoặc nghi ngờ ung thư phế quản.
Chống chỉ định: cũng tương tự như nội soi phế quản thông thường, kỹ thuật hầu như không có chống chỉ định tuyệt đối.
Siêu âm qua nội soi phế quản
Siêu âm nội phế quản là thủ thuật xâm nhập, sử dụng đầu dò siêu âm trong đường thở để thăm khám cấu trúc đường thở, trung thất và phổi.
Dụng cụ: sử dụng đầu dò siêu âm, đầu dò được đưa qua 1 catheter, nối với bộ chuyển cơ học có thể quay được 360°. Để tiếp xúc trực tiếp với thành phế quản, catheter được gắn với 1 bóng ở đầu, sau khi được bơm đầy nước, nó cho phép tiếp cận thành phế quản. Ngoài ra còn có thể sử dụng đầu dò siêu âm hình rẻ quạt, cho phép quan sát cấu trúc đường thở và trung thất theo các lớp cắt.
Kỹ thuật: có thể sử dụng cả 2 đầu dò khi tiến hành nội soi phế quản dưới gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ. Đầu dò được đưa qua kênh sinh thiết của ống nội soi phế quản mềm đường kính ít nhất 2,8mm. Khi vào đến đường thở, bóng được bơm đầy nưóc cho đến khi tiếp xúc hoàn toàn với thành khí phế quản và các cấu trúc xung quanh. Đầu dò được di chuyển trong lòng khí phế quản để quan sát các cấu trúc ở các vị trí khác nhau.
Chỉ định: kỹ thuật được sử dụng để quan sát các cấu trúc, sự xâm lấn của các khối u, hướng dẫn cho chọc hút xuyên thành phế quản, phân biệt các cấu trúc mạch và không mạch máu. Siêu âm nội phế quản có thể hữu ích trong hướng dẫn điều trị quang động học, tia xạ áp sát và các kỹ thuật can thiệp khác thông qua việc đánh giá thể tích khối u.
1.3.2. Nội soi màng phổi
Nội soi khoang màng phổi được thực hiện lần đầu tiên năm 1910 bởi Han Jacobaeus ở Stockholm (Thuỵ Điển). Han Jacobaeus đã sử dụng ống soi bàng quang để làm nội soi màng phổi (SMP). Sau đó, kỹ thuật SMP chỉ dùng để làm thủ thuật bóc tách màng phổi (Pneumolysis) còn gọi là kỹ thuật Jacobaeus, để bơm hơi màng phổi (MP) chữa lao phổi.
Nội soi màng phổi là một thủ thuật thăm dò trực tiếp khoang màng phổi. Thủ thuật này cũng có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của video mà ngày nay người ta gọi là soi lồng ngực video. Sinh thiết qua nội soi màng phổi là một phương pháp chẩn đoán được lựa chọn thích hợp đạt hiệu quả chẩn đoán cao đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi kéo dài, mà xét nghiệm tế bào trong dịch và sinh thiết màng phổi kín không có chẩn đoán xác định. Kỹ thuật này ít xâm nhập hơn là sinh thiết màng phổi mở.
1.3.2.1. Chỉ định của nội soi màng phổi
- Tràn dịch màng phổi ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh, nội soi màng phổi kết hợp bơm bột talc để gây dính màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi kéo dài, đã sinh thiết màng phổi và làm tế bào học dịch màng phổi nhiều lần nhưng không cho chẩn đoán xác định.
- Tràn mủ màng phổi: nội soi màng phổi nhằm làm sạch khoang màng phổi.
- Tràn khí màng phổi: nội soi màng phổi tìm các bóng khí, kén khí. Tiến hành đốt hoặc thắt các bóng khí. Bơm bột talc gây dính màng phổi trong các trường hợp tràn khí màng phổi tái phát          
1.3.2.2. Tai biến nội soi màng phổi
- Sốt sau khi soi 24 - 36 giờ, không nhất thiết là do nhiễm trùng.
- Tràn khí dưới da (chỗ đưa ống soi vào) nhất là khi bệnh nhân ho.
- Tràn khí màng phổi kéo dài (> 7 ngày).
- Chảy máu: chảy máu nặng có thể gặp ở khoang màng phổi, hoặc tổn thương mạch máu gian sườn.
- Nhịp tim nhanh, hạ huyết áp.
- Các tổn thương thần kinh liên sườn, mạch máu, thực quản và tim có thể xảy ra tuỳ thuộc vào kinh nghiệm và kỹ thuật của người soi.
- Ung thư di căn ở lỗ soi màng phổi, có thể gặp khi sinh thiết u trung biểu mô màng phổi ác tính hoặc khi sinh thiết ung thư ngoại vi phổi do tế bào ung thư lan tràn theo đường sinh thiết.
1.3.2.3. Các kỹ thuật tiến hành trong nội soi màng phổi
- Sinh thiết màng phổi: dưới sự hướng dẫn của ống nội soi màng phổi, tiến hành sinh thiết những tổn thương nghi ngờ như nốt sùi, mảng thâm nhiễm cứng v.v...
- Đốt các bóng khí: các bóng khí nhỏ có thể được đốt điện đông qua nội soi.
- Bơm bột talc: dùng bộ bơm bột talc dưới sự kiểm soát của nội soi màng phổi, giúp bột talc rải đều bề mặt màng phổi.

2. PHƯƠNG PHÁP- KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ

2.1. KỸ THUẬT ÁP DỤNG CHO BỆNH LÝ MÀNG PHỔI
2.1.1. Chọc dịch màng phổi
Kỹ thuật thường quy, được chỉ định trong hầu hết các trường hợp có tràn dịch màng phổi. Kỹ thuật bao gồm chọc dò và chọc tháo dịch màng phổi.
Đường vào khoang màng phổi thường là bờ trên xương sườn đường nách sau. Những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú, vị trí chọc dịch màng phổi tương ứng với vùng khoang màng phổi có tràn dịch.
Để tháo dịch màng phổi cần tạo một đường dẫn lưu kín. Lượng dịch hút một lần không vượt quá l000 mL.
2.1.2. Mở màng phổi
Chỉ định trong các trường hợp có tràn mủ màng phổi hoặc tràn khí màng phổi.
Ống thông sử dụng có kích thước từ 12F tới 32F tuỳ trường hợp.
Vị trí mở màng phổi thường ở khoang liên sườn IV hoặc V đường nách trước. Sau mở màng phổi, hút áp lực -15cm H20 tới -25cm H20.
2.1.3. Gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu
Kỹ thuật sử dụng bột taic hoặc betadine trong điều trị các trường hợp tràn khí màng phổi tự phát tái phát hoặc những trường hợp tràn khí màng phổi tự phát thứ phát. Những trường hợp tràn dịch màng phổi ác tính, dịch tái phát nhiều và nhanh mà bệnh nhân có chống chỉ định của nội soi màng phổi.
2.1.4. Chống dính màng phổi
Chỉ định: cho những trường hợp tràn mủ màng phổi, tràn dịch màng phổi do lao. Thuốc sử dụng streptokinase, urokinase, reptilase.
2.2. CÁC KỸ THUẬT THỰC HIỆN QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN
2.2.1. Nong khí phế quản bằng bóng qua nội soi phế quản ống cứng
Nội soi phế quản ống cứng được sử dụng trên 100 năm nay. Ưu thế của nội soi phế quản ống cứng là có đầu nghiêng và kênh làm việc lớn. Khai thông lòng khí phế quản là cần thiết cho những trường hợp có tắc khí phế quản có đe doạ tử vong. Với những trường hợp lòng khí phế quản tắc hẹp ít, nong khí phế quản thích hợp hơn so với các kỹ thuật cắt bỏ. Kỹ thuật đạt hiệu quả cao khi làm kết hợp với các kỹ thuật đốt laser qua nội soi hoặc đặt giá đỡ. Nong khí phế quản bằng bóng nhựa cũng được chỉ định hiệu quả trong các trường hợp tắc hẹp khí phế quản do lao, các tắc hẹp do ghép phổi, đặt nội khí quản kéo dài. Các biến chứng bao gồm: co thắt phế quản, đau ngực, vỡ khí quản, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
2.2.2. Đốt khối u khí – phế quản bằng lase qua nội soi
Là kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất. Kỹ thuật được thực hiện lần đầu tiên bởi Laforet và CS (1976) khi cắt bỏ khối u phổi gây tắc nghẽn phế quản. Ngày nay, đốt khối u khí phế quản bằng laser qua nội soi được chỉ định trong những trường hợp sau:
Chỉ định:
- Tất cả các tổn thương gây tắc khí quản, phế quản gốc.
- Các u ác tính ở phế quản mà không còn chỉ định hoặc chống chỉ định ngoại khoa.
- Các u carcinoide trong lòng khí-phế quản.
- u lành trong lòng khí-phế quản: leiomyome, papillome có thể được điều trị bằng đường nội soi.
- Tắc hẹp khí-phế quản do thầy thuốc gây ra (sau đặt nội khí quản, mở khí quản v.v...).
Các loại laser được sử dụng bao gồm:
-Laser CO2: hiệu quả đốt không sâu (0,1 - 0,5mm), khả năng cầm máu kém. Được sử dụng chủ yếu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Kỹ thuật cần thực hiện qua nội soi phế quản ống cứng.
- Laser Neodymium: yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG): cho hiệu quả đốt sâu hơn, khả năng cầm máu tốt hơn. Kỹ thuật có thể được thực hiện qua nội soi phế quản ống cứng hoặc ống mềm, tuy nhiên đốt qua nội soi phế quản ống cứng thích hợp hơn cho những trường hợp tắc hẹp khí phế quản nhiều.
Sử dụng đốt laser trong lòng khí phế quản cần lưu ý tới vị trí giải phẫu và đặc điểm của tổn thương. Những khối u gây tắc hẹp khí phế quản từ phía sau cần lưu ý tới thực quản và động mạch chủ. Chống chỉ định cho những trường hợp tắc hẹp do đè ép từ ngoài. Những trường hợp tắc hẹp kéo dài gây xẹp phổi, giãn phế quản làm giảm hiệu quả của khai thông đường thở.
Nên tiến hành đốt laser qua nội soi phế quản ống cứng do kênh làm việc rộng, dễ cầm máu và hút bỏ tổ chức hoại tử. Người làm phải, đeo kính bảo vệ. Trong khi tiến hành đốt cần giữ cho FiO2 < 40%.
Nhìn chung đốt laser qua nội soi phế quản an toàn và được dung nạp tốt, tuy nhiên các biến chứng có thể gặp bao gồm: loạn nhịp tim, thủng khí phế quản, tràn khí màng phổi, ho ra máu. Nhũng trường hợp hiếm gặp hơn bao gồm: phù phổi, nghẽn mạch do khí. Những bệnh nhân đã đặt ống nội khí quản do khí thở có nồng độ oxy cao có thể gây cháy trong đường thở.
Quang đông với laser Nd: YAG là liệu pháp điều trị rất có giá trị với các khối u lành tính gây tắc hẹp khí phế quản. Theo Shah và CS, cắt bỏ hoàn toàn chỉ với một lần điều trị laser đạt 62% với các khối u lành tính.
2.2.3. Liệu pháp áp lạnh trong điều trị các khối u khí phế quản qua nội soi
Năm 1968, điều trị nội soi áp lạnh đầu tiên cho bệnh nhân ung thư phế quản đã được báo cáo bồi Gage (Hoa Kỳ). Hiệu quả của kỹ thuật đạt được thông qua việc hạ thấp nhiệt của tổ chức, và gây ra các vi tắc mạch kỹ thuật ít gây tổn thương thành phế quản hơn điều trị laser, do vậy ưu thế hơn điều trị laser trong những khối u gây tắc nghẽn phế quản xa.
Chỉ định:
- Giải phóng đường thở ở khí quản và các phế quản lớn.
- Các khối u thâm nhiễm thực sự hoặc khối u hỗn hợp không tiếp cận được để điều trị bằng laser.
- Điều trị loại bỏ chân của khối u, các tổn thương còn khu trú tại chỗ (cancer insitu) hoặc các khối u xâm nhập thành khí phế quản ở mức độ vi thể.
Kỹ thuật có thể được thực hiện qua NSPQ ống cứng hoặc ống mềm.


2.2.4. Phương pháp nhiệt đông sử dụng dòng điện tần số cao trong nội soi can thiệp
Nhiệt đông tần số cao là một kỹ thuật tương đối mới nhằm loại bỏ các khối u của khí phế quản thông qua việc sử dụng hiệu ứng nhiệt của dòng điện nhằm tránh các tác dụng phân ly điện giải và các hiệu ứng điện từ gây kích thích các tế bào thần kinh cơ bằng cách làm đông máu với nhiệt độ vừa phải. Tổ chức bị nóng lên 70-100°C, do vậy gây tiêu u nhanh chóng. Các dòng điện cao tần truyền qua tổ chức được thu lại bởi 1 điện cực trung tính.
2.2.4.1. Chỉ định
- Các khối u lành tính hay ác tính trong lòng khí quán và phế quản lớn ảnh hưởng đến chức năng thở của bệnh nhân.
- Cầm máu cho các bệnh nhân có ho ra máu.
2.2.4.2. Chỉ định theo loại tổn thương
- Các khối u có nhiều thuỳ.
- Các khối u có chân bám rộng.
- Biểu hiện thâm nhiễm niêm mạc có chảy máu...
- Các tổn thương gây hẹp khí phế quản do tổ chức xơ (thường dùng phương pháp cắt để loại bỏ).
2.2.4.3. Chống chỉ định
- Tổn thương đè ép khí - phế quản từ bên ngoài vào.
- Các tổ chức sùi lân cận dụng cụ đặt trong khí - phế quản bằng kim loại (vì có thể gây đứt, gãy, hỏng dụng cụ).
- Không làm thủ thuật ở càc bệnh nhân mang máy tạo nhịp.
2.2.5. Điều tri quang đông học
Quang động học trị liệu đã được FDA chứng nhận trong việc làm giảm tắc nghẽn đường thở do các khối u ác tính và thay thế phẫu thuật trong những trường hợp ung thư phổi trung tâm xâm lấn ít, Quang động học trị liệu hoạt động dựa trên nguyên lý một số phức hợp như những chiết xuất hematoporphyrin có khả năng như những chất nhạy cảm ánh sáng, khi chúng có mặt  trong những tế bào ác tính, chúng nhạy cảm với tổn thương do ánh sáng đơn sắc. Hiệu quả chọn lọc của quang động trị liệu trên những tế bào ác tính được xem là do sự nhận và lưu giữ các tác nhân nhạy cảm ánh sáng ở các tế bào ung thư hơn là các tế bào bình thường. Hiệu quả xuất hiện sau truyền các tác nhân nhạy cảm ánh sáng 24 - 48 giờ. Do vậy, nội soi phế quản điều trị thường được tiến hành sau 1-2 ngày sau truyền các tác nhân nhạy cảm ánh sáng, với vai trò làm sạch các tổ chức hoại tử.
Chỉ định lý tưởng cho quang động trị liệu là những bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở do nhiều khối u ác tính trong lòng phế quản, những trường hợp u ác gây đè ép nhẹ từ ngoài và những khối u gây xâm lấn nhẹ đường thở trung tâm. Những khối u gây đè ép nhiều, quang động trị liệu chỉ có vai trò làm giảm sự tắc nghẽn đường thở, do vậy làm cải thiện chức năng thông khí và cải thiện chất lượng cuộc sống. Biến chứng bao gồm: tăng nhạy cảm ánh sáng của da, ho ra máu do hoai tử tổ chức khối u.
2.2.6. Xạ trị áp sát nội phế quản
Xạ trị áp sát là biện pháp điều trị các khối u với việc đưa chất phát xạ vào tại khối u. Kỹ thuật này đảm bảo việc phát xạ với liều tối đa tối khối u trong khi tác động tới các tổ chức bình thường xung quanh nhỏ nhất. Xạ trị áp sát được thực hiện với một catheter rỗng, nhỏ đưa vào tổ chức ác tính gây tắc nghẽn dưới hướng dẫn của ống nội soi phế quản ống mềm. Chất phát xạ sau đó được bơm vào khối u.
Kỹ thuật được Yankauer thực hiện lần đầu tiên năm 1922. Sau đó, với sự ra đời của nhiều kỹ thuật hiện đại như nội soi phế quản ống mềm, cấy iridium - 192. Ngày nay xạ trị áp sát trở thành kỹ thuật can thiệp qua nội soi phế quản có nhiều ưu điểm, đặc biệt có thể tiến hành cho những bệnh nhân ngoại trú.
Mục tiêu chính của kỷ thuật là làm giảm tắc nghẽn đường thở. Ngoài ra, kỹ thuật còn được sử dụng để phát xạ tới những tổ chức lân cận. Xạ trị áp sát là biện pháp điều trị hiệu quả nhất và an toàn nhất cho những khối u ở đường thở trung tâm. Với những bệnh nhân có khối u ác tính gây tắc nghẽn đường thở, tỷ lệ khai thông đường thở đạt 60 - 90%, với các biểu hiện giảm khó thở, ngừng ho ra máu và giảm ho trong hầu hết các trường hợp.
Xạ trị áp sát được thực hiện nhiều lần, nhìn chung nên sử dụng kết hợp với đốt điện laser (Nd: YAG) hoặc tia xạ từ ngoài để làm giảm nhanh và duy trì hiệu quả khai thông đường thở.
Các biến chứng bao gồm: ho ra máu ồ ạt và thủng khí phế quản.
2.2.7. Đặt giá đỡ khí phế quản
Giá đỡ hình chữ T được thiết kế trong những năm 1960 là loại được dùng đầu tiên cho đường thở. Tuy nhiên việc đặt giá đỡ khí quản phần thấp và phế quản chỉ được thực hiện khi xuất hiện giá đỡ silicon của Dumon ra đời.
Hiện nay có 2 loại giá đỡ phế quản chính được sử dụng bao gồm giá đỡ silicon hoặc nhựa và giá đỡ kim loại có thể mở rộng. Giá đỡ silicon bao gồm cả giá đỡ Dumon thường được đặt qua nội soi phế quản ống cứng dưới gây mê, giá đỡ loại này không đắt và dễ tháo ra khỏi đường thở. Giá đỡ giúp bảo vệ đường thở khỏi sự phát triển vào bên trong của khối u và không gây kích thích tổ chức xung quanh. Biến chứng có thể gặp bao gồm: di chuyển của giá đỡ, hình thành các tổ chức nang hoá, hít phải các chất tiết.
Không giống giá đỡ silicon, các giá đỡ kim loại có thể được đặt với nội soi phế quản ống mềm, chúng hầu như không di chuyển và bảo vệ việc làm sạch đờm bình thường. Các giá đỡ kim loại có giá thành cao và nếu bị đặt sai chỗ, thường phải cần sự trợ giúp của nội soi phế quản ống cứng để tháo bỏ. Thêm vào đó, viêm niêm mạc và hình thành các tổ chức nang hoá ở 2 đầu của giá đỡ, trong những trường hợp này cần tiến hành nội soi can thiệp để loại bỏ những tổn thương mới này.
Đặt giá đỡ nội khí phế quản có vai trò đặc biệt quan trọng trong những trường hợp tắc hẹp đường thở đa hình thái do các khối u lành tính hoặc ác tính. Đặt giá đỡ có thể được kết hợp với các điều trị khác bao gồm điều trị laser, nong bóng, xạ trị áp sát. Hiệu quả của kỹ thuật là khá cao, đạt thoái lui triệu chứng từ 78 - 98%.
Sơ đồ xử trí tắc nghẽn đường thở trung tầm

sơ đồ xử trí tắc nghẽn đường thở trug tâm

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-