HƯỚNG DẪN HỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ, ECG QUA BÀI TẬP LÂM SÀNG PHẦN 1 - Tim Mạch
Case 1: Nam, 29 tuổi, khám sức khỏe xin việc làm
• Nhịp xoang, 66 lần/ phút.
• Trục QRS bình thường.
• P – QRS.
• Đường đẳng điện không nằm ngang.
Nguyên nhân:
• Tiếp xúc điện cực, cử động, dây xoắn, run cơ.
Case 2: Nữ, 35 tuổi, khám sức khỏe định kỳ
• Sóng U= sóng dương, tròn, cường độ thấp đi sau sóng T (cường độ <25% sóng T, tối đa 1.5mm).
• Nhịp xoang, 65 lần/ phút.
• Trục trung gian (+30).
• Sóng U ở các chuyển đạo ngực (P). Sóng U thường có cường độ thấp nên dễ bỏ sót. Sóng U phát hiện dễ nhất trên các chuyển đạo ngực (P). Nguồn gốc sóng U còn bàn cãi nhưng có thể là do tái cực của hệ His-Purkinje hay cơ nhú.
NGUYÊN NHÂN SÓNG U BẤT THƯỜNG
• Sóng U đảo:
❖ Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
❖ Quá tải thể tích thất (T).
• Sóng U nổi trội:
❖ Hạ Kali máu.
❖ Tăng Canxi máu.
❖ Digitalis.
❖ Thuốc chống loạn nhịp 1A và nhóm 3.
❖ Nhiễm độc giáp trạng.
❖ Xuất huyết nội sọ.
❖ Vận động.
❖ Hội chứng QT dài bẩm sinh.
• ECG của một bệnh nhân nam, 75 tuổi, viêm phổi
• Nhịp nhanh xoang 126 lần/ phút.
• Trục (T) (-50).
• Dầy nhĩ (T): sóng P rộng, có móc ở II.
• Block phân nhánh trái – trước:
♦ Trục (T).
♦ Sóng r nhỏ ở các chuyển đạo ngực dưới.
NGUYÊN NHÂN NHỊP NHANH XOANG
• Vận động.
• Lo lắng.
• Sốt.
• Hạ huyết áp.
• Suy tim.
• Thiếu máu.
• Có thai.
• Nhiễm độc giáp.
• Thuyên tắc phổi.
• Viêm ruột thừa cấp.
• Rối loạn chức năng nút xoang.
• Bệnh nhân nam, 60 tuổi, nhập viện vì đau thắt ngực và THA.
• Nhịp chậm xoang 40 lần/ phút.
• Trục trung gian.
• Block nhánh (P) không hoàn toàn: kiểu rSr’ ở V1.
• Sóng Q bình thường ở III: mặc dù > 40ms nhưng không có ở II và aVF. Sóng này mất đi khi hít sâu.
• Nhát thứ 2 và thứ 5 là ngoại tâm thu nhĩ: đến sớm và P bất thường.
NGUYÊN NHÂN NHỊP CHẬM XOANG
• Bình thường ở vận động viên.
• Ngủ.
• Thuốc:
♦ Ức chế beta, Amiodarone.
♦ Digoxin.
♦ Ức chế kênh canxi.
• Ngất do X.
• Rối loạn chức năng nút xoang.
• Suy giáp.
• Vàng da tắc nghẽn.
• Uré huyết cao.
• Tăng áp lực nội sọ.
• Glaucoma.
• Ngoại tâm thu nhĩ. Nhịp xoang # 60 lần/ phút.
• Trục trung gian.
• Bệnh nhân nam, 70 tuổi, có THA và mạch không đều.
• Bệnh nhân nam, 50 tuổi, đến khám vì hồi hộp.
• Nhịp nhĩ ngoại vị.
• Trục (T).
• Dầy thất (T).
• Nhịp nhanh nhĩ đa ổ: nhiều chủ nhịp ngoài nút xoang, có > 2 sóng P hình ảnh khác nhau, nhịp nhanh không đều > 100lần/ phút.
• Tần số thất trung bình 140 lần/ phút.
• Trục trung gian.
• Biểu hiện nhịp nhanh nhĩ đa ổ:
❖ Có ít nhất 4 sóng P có hình ảnh khác nhau.
❖ Nhịp nhanh, không đều, phức bộ QRS hẹp.
• Sóng Q bình thường ở III.
• Điện thế khuynh hướng thấp.
• @-Dễ chẩn đoán nhầm với rung nhĩ.
• Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, nhập viện vì đột quỵ. BN đang dùng digoxin
• Rung nhĩ:
❖ Mất sóng P, thay bằng sóng f có cường độ thấp.
❖ Không đều.
• Tần số thất 66.
• Trục trung gian.
• Ngấm digoxin.
• Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì hồi hộp.
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh.
• Thay đổi ST-T ở các chuyển đạo ngực bên thường gặp khi nhịp tim nhanh và không đặc hiệu.
• Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền căn bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 132 lần/ phút.
• Block nhánh (T):
❖ QRS rộng 125ms.
❖ Không có R ở V1.
❖ Không có Q ở các chuyển đạo ngực bên.
• Các dấu hiệu khác của block nhánh (T):
• ST chênh lên V1 – V4.
• T đảo I và aVL.
• Block phân nhánh (t) trước:
• Trục (T) (-60).
• Có r ở các chuyển đạo dưới loại trừ NMCT thành dưới là nguyên nhân gây lệch trục.
• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, nhập viện vì THA.
• Cuồng nhĩ 4:1
❖ Sóng nhĩ hình răng cưa, tần số 288.
❖ Tần số thất 72.
• Trục trung gian.
NGUYÊN NHÂN CUỒNG NHĨ
• Vô căn.
• Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
• Tăng huyết áp.
• Bệnh van tim.
• Tâm phế.
• Bệnh cơ tim.
• Nhiễm độc giáp.
• Bệnh tim bẩm sinh.
• Cuồng nhĩ 2:1
• Tần số thất 156 lần/ phút.
• Trục (T).
NGHI NGỜ CUỒNG NHĨ 2:1
• Tìm sóng cuồng nhĩ:
❖ Rõ nhất ở các chuyển đạo vùng dưới và V1.
❖ Lật ngược ECG.
• Tần số khoảng 150 lần/ phút, đều.
• Bệnh nhân nam, 70 tuổi, tiền căn đang dùng thuốc chống loạn nhịp
• Cuồng nhĩ với đáp ứng thất thay đổi.
• Sóng nhĩ hình răng cưa, tần số 270 lần/ phút, rõ nhất ở các chuyển đạo vùng dưới.
• Tần số thất không đều, khoảng 88 lần / phút.
• Đáp ứng thất 3:1 – 4:1
• Trục trung gian.
• Nhịp chậm bộ nối 48 lần/ phút.
• Trục trung gian.
• ST chênh xuống + T đảo ở các chuyển đạo ngực V1-V6.
• Bệnh nhân này đang dùng thuốc ức chế beta.
NGUYÊN NHÂN NHỊP CHẬM BỘ NỐI
• Có thể bình thường ở vận động viên.
• Thuốc:
• Ức chế beta.
• Amiodarone.
• Digoxin.
• Ức chế kênh canxi.
• Rối loạn chức năng nút xoang.
• Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện vì hồi hộp.
Chẩn đoán: Nhịp nhanh kịch phát trên thất.
• Nhịp nhanh trên thất 215 lần/ phút.
• Sóng T đảo và ST chênh xuống không đặc hiệu, thường gặp trong nhịp nhanh.
• Trẻ 11 tuổi, nhập viện vì chóng mặt
Chẩn đoán: Nhịp nhanh kịch phát trên thất.
• Nhịp nhanh phức bộ hẹp, tần số 230 lần/ phút.
• Trục 90o.
• Bé trai, 16 tuổi, có nhiều cơn ngất.
Hội chứng W-P-W + rung nhĩ
• Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh 250-350 lần/ phút.
• Trục (T).
• Hội chứng W-P-W: Sóng delta.
• Kiểu block nhánh (P): đường dẫn truyền phụ bên (T).
• Bệnh nhân này có nguy cơ rung thất đột tử.
Nguyên nhân loạn nhịp hoàn toàn, phức bộ rộng
• Rung nhĩ + đường dẫn truyền phụ.
• Rung nhĩ + block nhánh
Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh phức bộ rộng
• Nhịp nhanh thất.
• Nhịp nhanh trên thất + dẫn truyền lệch hướng.
• Nhịp nhanh trên thất + block nhánh.
• Hội chứng W_P_W.
• dầy
Bất thường nhĩ (P) (P phế)
• Nhịp nhanh xoang 120 lần/ phút.
• Trục (T).
• P cao ở II, III và aVF.
• Các biểu hiện của bệnh lý tắc nghẽn đường dẫn khí mạn:
• Quay điện học cùng chiều đồng hồ (chuyển tiếp trễ)..
• Trục QRS đẩy lệch ra sau (S sâu ở các chuyển đạo ngực (P)).
Nguyên nhân bất thường nhĩ (P)
• Tăng áp lực thất (P).
• Hẹp van 3 lá.
• Thiếu máu cục bộ hay NMCT nhĩ (P)
-