Chụp cắt lớp vi tính quy ước với độ dày lớp cắt 8 – l0mm, các lớp cắt cách nhau 10 mm, với cửa sổ nhu mô, đê đánh giá tình trạng nhu mô phổi, cửa sổ trung thất trước và sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để đánh giá tình trạng thành ngực, màng phổi, trung thất, tim và các mạch máu lớn.
Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT), mỗi lớp cắt dày lmm, cách nhau từ 5 đến 10 mm dùng để chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ; tổn thương dường thơ nhỏ và giãn phế quản.
Cả hai kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính quy ước và chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao đều bổ sung những thông tin chẩn đoán quý cho các phim lồng ngực chuẩn vì cắt lớp vi tính có độ phân giải cao hơn giúp nhận biết và đánh giá đầy đủ hơn các quá trình bệnh lý của phổi.
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, kỹ thuật chụp này có thể phát hiện được nghẽn tắc động mạch phổi ở các động mạch phổi lớn tới các động mạch phân thuỳ khi kết hợp với tiêm thuốic cản quang tĩnh mạch. Hiện nay chụp cắt lớp vi tính thay thế chụp cắt lớp thường quy, đồng thời hạn chế chỉ định chụp cản quang mach máu,. Chụp phổi quản, Tuy nhiên việc phân tích hình ảnh trên phim-chụp cắt lớp vi tính yêu cầu phải nắm vững giải phẫu lồng ngực.
Hiện nay đã có máy quét 1 giây một lớp cắt và độ dày lớp cắt lmm; máy quét xoắn ốc, ảnh độ phân giải cao phổi có chất lượng tốt cho phép xem rõ các chi tiết của tiểu thuỳ và dưới tiểu thuỳ.
Trong một số trường hợp chụp cắt lớp vi tính xác định được tính chất lành tính của tổn thương như trường hợp u mỡ, kén nước vì có thể dựa vào tỷ trọng tính theo đơn vị đo tỷ trọng Hounsfield (H.U): kén nước thì HU = 0, u mỡ HU từ - 50 đến -80, còn u lành tính ung thữ thì HU rất cao.
Trên phim CTVT có thể phát hiện các thuỳ, rãnh liên thuỳ. Các rãnh liên thuỳ hiện trên ảnh cắt lớp vi tính quy ước là các vùng không có các mạch lớn, còn trên hình ảnh HRCT chúng là vệt trắng đậm nếu quan sát trên cửa sổ nhu mô phổi.
2.1. KÉN CÓ NGUỒN GỐC PHẾ QUẢN
Là các khối tròn hay bầu dục đơn độc, có đậm độ của nước đồng nhất, hay gặp ở vùng thuỳ dưới tại khu vực trung tâm (gần rốn phổi). Kích thước có thể từ 1 đến 5cm đường kính, khoảng 30% các kén có thông với phế quản và do vậy có thể thấy mức nước - khí trong kén. Một số kén (nhất là kén thông với phế quản) có thể bị nhiễm khuẩn làm cho dịch trong kén thành mủ và có tỷ trọng tăng lên, khó phân biệt các kén nhiễm trùng với áp xe phổi.
2.2. U Tuyến Phế Quản (Bronchial Adenoma)
Loại u này hay gặp ở tuổi 30 - 50 với dấu hiệu lâm sàng ho ra máu.
Các u tuyến này hầu hết là u carcinoid rồi đến cylindroma và pleomorphic adenoma. 80% các u tuyến xuất phát từ phế quản thuỳ, phân thuỳ và dưới phân thuỳ, vì vậy rất hay gây ra xẹp phổi và viêm phổi, hình ảnh bẫy khí (air trapping) gặp ít hơn, 20% các u tuyến phế quản gặp ở vùng ngoại biên và trên phim cắt lớp là những ổ tròn, bờ rõ, kích thước từ 2 - 5cm.
2.3. UNG THƯ PHẾ QUẢN (Bronchial Carcinoma)
Trên phim chụp cắt lớp vi tính, ung thư phế quản thường là khối đặc ở trung tâm hoặc ngoại biên có bờ không đều hoặc có tua gai. Khoảng 15% có hang, bờ dày và thành không đều (hay gặp ở ung thư Epidermoid), ở vôi hoá lệch tâm trong u có thể thấy ở 5% các trường hợp. Khoảng 30% đi kèm với xẹp phổi phân thuỳ, thuỳ hoặc viêm phổi do tắc nghẽn phế quản, không thấy hình phế quản chứa khí. Hạch rốn phổi to ở một bên có thể kèm theo hạch trung thất là hình ảnh hay gặp kèm theo nhưng cũng có khi không thấy hạch to. Khoảng 10% có tràn dịch màng phổi đi kèm do u xâm lấn tới màng phổi. Các u ngoại biên hay có dày màng phổi nơi tiếp cận u. ở các trường hợp phát hiện muộn có thể thấy u lan tới xương sườn, thành ngực và cột sống.
2.4. CÁC U DI CĂN
Các u di căn có nguồn gốc rất khác nhau và hình dáng, kiểu di căn cũng có những điểm khác biệt. Di căn dạng kê thường phối hợp với các tổn thương mạch máu phổi hay gặp từ u nguyên phát ở vú, tuyến giáp trạng, thận, tiền liệt tuyến, sarcome xương và choriocarcinoma.
Di căn dạng nốt tròn hay gặp từ ung thư thận, đại tràng, các u sắc tố và các sarcoma, u di căn ở phế quản kèm xẹp phổi do tắc nghẽn phế quản lại hay gặp nguồn gôc từ ung thư phế quản, thận, vú, đại tràng và u sắc tố.
Các di căn theo đường máu thường có dạng hạt kê cho đến nốt nhỏ và nốt lớn hình trong, kích thước từ 1 - 4cm. Trong các di căn đường máu thường không thấy các hạch to ở rốn phổi và trung thất.
U di căn đơn độc hiếm gặp hơn, có thể xuất phát từ đại tràng, sarcome xương, ung thư thận, tinh hoàn, vú.
u di căn có hang hiếm thấy, gặp trong các u nguyên phát của tế bào vẩy (Squamous) của đầu, cổ và cổ tử cung. Rất hiếm gặp u di căn có vôi hoá và nếu gặp nên hướng tới các u tuyến tiết nhầy, tuyến giáp trạng và u tế bào mầm.
2.5. Lymphoma
Lymphoma ở phổi thường gặp tổn thương đa ổ dưới dạng nôt bờ không rõ nét hoặc những phân thuỳ đông đặc có hình phế quản chứa khí bên trong dễ nhầm với viêm phổi. Tổn thương thành hang cũng có thể thấy trong lymphoma dạng Hodgkin, dễ nhầm với lao phổi. Các tổn thương phổi của lymphoma hầu như luôn luôn gắn với các hạch to của lymphoma ở rốn phổi và trung thất.
Tràn dịch màng phổi có thể gặp trong 1/3 các lymphoma có khi kèm hình dày màng phổi khu trú, khó phân biệt với các u trung biểu mô màng phổi.
2.6. LAO PHỔI
Lao phổi là bệnh đang có chiều hướng tăng ở các nước trước đây được coi là đã thanh toán bệnh lao. Ở Việt Nam, lao phổi còn là một bệnh xã hội tương đối phổ biến. Chẩn đoán lao phổi dựa căn bản trên xét nghiệm đờm và hình ảnh tổn thương phổi trên phim Xquang chuẩn lồng ngực.
Các tổn thương lao phổi hay gặp ở đỉnh và các phân thuỳ sau (2) của thuỳ trên hai phổi.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể thấy các loại tổn thương sau:
- U lao có hình tròn hay bầu dục, bờ rõ hoặc không rõ, kích thước từ 1 - 4cm và rất hay kèm theo hình tăng đậm (thâm nhiễm) nhu mô xung quanh, còn gọi là các tổn thương vệ tinh.
- Hang lao có bờ mỏng hoặc hơi dày với bờ trong của hang nhẵn đều, hiếm thấy hình mức dịch - hơi trong hang. Quanh hang thường có các tổn thương đông đặc nhu mô, những thay đổi dạng xơ phổi và hình giãn nhế quản cục bộ. Dày màng phổi, nhất là màng phổi đỉnh rất hay gặp. Từ các hang lao, tổn thương có thể lan theo đường phế quản mà biến thành phế quản phế viêm lao.
- Lao kê là thể lao lan theo đường máu, trên phim chụp cắt lớp vi tính là những nốt rất nhỏ dưới dạng hội chứng kẽ.
- Hạch lao cũng là hình ảnh thường kèm theo các thương tổn nhu mô: khi tiêm thuốc cản quang, các hạch lao hay có ở hoại tử không ngấm thuốc ở trung tâm và theo thời gian rất hay thấy hình ảnh vôi hoá hạch lao.
2.7. GIÃN PHẾ QUẢN
Có nhiều nguyên nhân gây ra:
- Bẩm sinh trong hội chứng Kartagener, xơ hoá dạng kén, đa u hạt mạn tính ở trẻ em.
- Sau một bệnh nhiễm khuẩn như bệnh viêm mạn tính kiểu tổ chức hạt (ví dụ lao phổi), sởi, hội chứng Swyer-james.
- Sau tắc nghẽn phế quản do sặc vào đường thở hoặc sau ngộ độc khói ở đường thở.
- Sau các sẹo xơ ở nhu mô phổi gây co kéo.
Hình giãn phế quản có thể gặp ở 3 dạng:
+ Dạng túi hoặc kén là những hình kén dịch, thành mỏng có thể tới 3cm đường kính và có mức dịch - khí bên trong, các kén này có thể tụ thành đám hoặc liên tiếp nhau trên một vệt dài.
+ Dạng ống hoặc trụ có thành phế quản dày, lòng phế quản giãn tụ thành những đám cấu trúc ống Có khi gặp hình ngón găng tay. nếu chứa đầy niêm dịch nhầy, Hình vòng tròn nhỏ hay hình nhẫn nếu lớp cắt vuông góc với trục dọc của phế quản giãn kèm theo hình mạch máu cắt ngang có khâu kính nhỏ hơn lòng phế quản.
+ Dạng búi: các phế quản giãn, thành dày tụ thành đám với bờ xung quanh không đều.
2.8. KÉN KHÍ
Các túi khí dưới dạng kén với độ lớn trên 1cm với bờ rất mỏng, có thể đi kèm với một vùng xơ phổi hoặc đơn độc. Các kén khí này dễ vỡ gây ra tràn khí màng phổi và thường khó phân biệt với giãn phế nang dạng túi,
3.1. TRIỆU CHỨNG HỌC
Về giải phẫu học phổi, đơn vị nhỏ nhất là chùrn phế nang (acinus) rồi đến tiểu thùy sơ cấp (primary lobule), sau uó đến tiểu thuỳ thử cấp (secondary lobule).
Các tiểu thuỳ thứ cấp có thể phân biệt trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao. Đó là đơn vị phổi nạp bao bọc bằng vách tổ chức liên kết. Một tiểu thùy thứ cấp gồm 3-5 phế quản tận cùng và chứa đựng 30 - 50 tiểu thuỳ sơ cấp, đường kính một tiểu thuỳ thứ cấp từ 1 - 2,5cm. Các tiểu thùy này không có sự phân bố đồng dạng ma turning thấy rõ ở vùng ngoại vị của phổi tiếp giáp với màng phổi.
3.1.1. xẹp phổi
Là tình trạng tăng đậm độ phổi do dịch hoặc tổ chức đặc thay thế không khí và do đó bờ vùng xẹp phổi thể hiện tình trạng giảm mạnh thể tích phổi. có thể chia xẹp phổi thành 2 nhóm chính: xẹp phổi tắc nghẽn và không tắc nghẽn. Xẹp phổi tắc nghẽn do sự thông thương giữa phế quản và vùng ngoại vi bị nghẽn hoặc do tổn thương trong lòng phế quản hoặc do đè ép từ ngoài vào.
Trên phim chụp cắt lớp vi tính xẹp phổi có ảnh đặc hiệu do giảm thể tích phổi và chuyển vị trí các rãnh liên thùy.
3.1.2. Viêm phế quản mạn tính
Là một chẩn đóan lâm sàng dựa trên tình trạng tăng xuất tiệt chất nhầy phế quản. Trên phim chụp HRGT chỉ thấy thành phế quản dày phế quản không giãn, tương ứng với hình tăng đậm rốn phổi hoặc phổi bẩn (dirty chest) trên phim lồng ngực chuẩn
3.1.3. Giãn phế nang
Là tình trạng giãn không hồi phục các khoang chứa không khí sau phế quản tận kết hợp với sự phá hủy các vách phế nang
Giãn phế nang được chia thành 4 típ là:
- Giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ, các tiểu phế quản hô hấp bị phá huỷ thường thấy lúc đầu ở thuỳ trên và hay gặp ở người nghiện thuốc lá; Phổi quá sáng đi kèm những túi không khí nhỏ và thưa thớt các mạch máu so với phổi bình thường.
- Giãn phế nang đa tiểu thuỳ, các chùm phế nang và các tiểu thuỳ thứ cấp bị phá huỷ đồng dạng. Thể giãn phế nang này hay gặp ở thuỳ dưới và đặc hiệu trong các trường hợp thiếu hụt men alpha 1 antitrypsin nhưng cũng có thể gặp ở người nghiện thuốc lá. Trên phim chụp cắt lớp vi tính cũng có hình quá sáng phổi (giảm đậm độ) từng vùng rộng, nhiều khi khó phân biệt với giãn phế nang trung tâm tiểu thuỳ mức độ nặng.
- Giãn phế nang cạnh vách có tổn thương chọn lọc ở phế nang và túi phế nang ở ngoại vi của tiểu thuỳ. Hình giãn này khu trú đặc hiệu ở sát màng phổi hoặc ở sát vách tiểu thuỳ. Đó Là các túi nhỏ chứa khí có thể phát triển thành túi lớn giãn phế nang. Trên phim chụp cắt lớp vi tính hay gặp các túi giãn phế nang ở cạnh màng phổi trung thất.
- Giãn phế nang không đồng đều còn gọi là giãn phế nang cạnh các sẹo phổi thường phối hợp với xơ phổi khu trú (như trong lao phổi) hoặc xơ phổi toàn thể (như bụi phổi hay sarcoid). Hình ảnh lâm sàng của loại giãn phế nang này gắn liền với bệnh phổi nền của bệnh nhân.
3. 1.4. Tổn thương tố chức kẽ ở phổi
Hình dày vách liên tiểu thuỳ trên hình ảnh HRCT là hình ảnh hay gặp. Các vách liên tiểu thuỳ bình thường hiếm thấy hiện trên ảnh HRCT, nếu thấy thường là những vệt rất mỏng dài từ 1 - 2cm ở vùng sát màng phổi. Trong viêm tổ chức kẽ, các vách này dày lên trên 1 mm và hiện ra nhiều trên các lớp cắt: có khi kèm theo hình tăng mật độ các mạch máu và phế quản tiểu thuỳ hiện ra dưới dạng hình vệt đậm hoặc nốt tròn nhỏ (nếu cắt ngang). Cũng có khi thấy những vệt cong đậm gần màng phổi với chiều dài 2 – l0cm, song song với thành ngực.
Các nốt kê bờ rõ, kích thước từ 1 - 3mm hoặc hơn cho đến lcm xuất hiện ở vùng ngoại vi của phổi, loại nốt này là một dạng của tổn thương tổ chức kẽ hay gặp trong các bệnh viêm có tổ chức hạt, sarcoid, các di căn ung thư và bệnh bụi phổi.
Hình tổ ong gồm những kén khí đồng dạng có đường kính từ 5 - 10 mm với thành dày và hình ảnh đặc hiệu của xơ hoá tổ chức kẽ phổi ở giải đoạn muộn. Loại tổn thương này hay gặp ở thuỳ dưới, loại trừ bệnh sarcoid và silicosis lại hay thấy ở thuỳ trên.
Khi tổn thương xơ phát triển hơn nữa sẽ có hình đậm thành đám kèm với giãn phế quản do co kéo.
Dạng thứ hai của tổn thương kẽ lại khu trú ở vùng tổ chức kẽ trung tâm quanh phế quản - mạch máu có thể dưới dạng phù, thâm nhiễm hay xơ hoá tạo ra hình dày thành phế quản trên các lớp cắt.
Dạng này hay gặp trong các bệnh viêm. có khi kết hợp với viêm bạch mạch trong ung thư, lymphoma và bệnh sarcoid.
3.2. CÁC BỆNH PHỔI - PHẾ QUẢN DO VIÊM
Viêm phổi có thể do nấm, do virut thường biểu hiện dưới dạng tổn thương tổ chức kẽ. Bệnh viêm tiểu phế quản ( Bronchilitis) cho hình ảnh lưới – nốt hoặc nốt từ 1-10mm kèm theo quá sáng do thông khí hoặc ngược lại, nếu các phế quản nhỏ bị tắc nghẽn sẽ tạo thành những đám tăng đậm do các phế nang ứ đầy tổ chức viêm và xơ ở cả hai bên phổi
3.3. KÊNH BỤI PHỔI SILIC VÀ BỤI PHỔI THAN
Thông thường hình ảnh của bệnh xuất hiện sau tác động của nghề nghiệp liên tục từ 10 - 20 năm. Riêng silicosis cấp tính của người làm trong mỏ than có thể xảy ra bệnh phế nang lan tỏa do bụi silic trong thời gian làm nghề chỉ 1năm. Hội chứng Caplan có thể phối hợp với bụi phổi nhất là ở những người thợ mỏ than bị bụi
Hình ảnh HRCT có nhiều nốt đậm từ 1-10mm thấy ở vùng trên và vùng giữa phổi. Khoảng 10% các nốt này có vôi hoá ở trung tâm, Các hình ảnh đi kèm là tổn thương dạng tổ chức kẽ như dày vách liên tiểu thùy, các vết mổ và nốt màng phổi các dải xơ hình tổ ong và hình giãn phế quản do co kéo,
Hạch rốn phổi hay gặp một số nhỏ hạch có thể có calci hóa hình vỏ trứng đặc biệt trong bệnh bụi silic. Bệnh có thể tiến sang giai đoạn những đám sơ phát triển ở thùy trên đôi khi thành hang
3.4. ASBESTOSIS
Các tổn thương ở tổ chức kẽ hay gặp nhất ở vùng đáy phổi và cũng có hình ảnh tổn thương kẽ mô tả trong silicosis. Hay phối hợp với bệnh lý màng phổi như mảng dày màng phổi. Tổn thương asbestosis có thể gặp xẹp phổi tròn, đó là những ổ tăng đậm dưới màng phổi hình tròn hay hình thấu kính kèm theo hình “ đuôi sao chổi” là hình bó mạch – phế quản đi vào ổ đậm. Một số trường hợp có thể thấy u phế quản hoặc ung thư biểu mô màng phổi
3.5. bệnh sarcoid
Bệnh hay gặp ở châu âu, ở Việt Nam hiện được coi là hiếm gặp. Phụ nữ da đen ở tuổi 20- 40 có tần suất mắc cao. Một số trường hợp có tổn thương viêm màng bồ đào mắt , ban, cục sarcoid trên da, hạch to ở rốn phổi trung thất và tổn thương một số nội tạng. 50% không có triệu chứng lâm sàng tổn thương hay gặp nhất là hạch to ở rốn phổi và trung thất , một số ít có thể tràn dịch màng phổi
Dấu hiệu trên phim chụp cát lớp vi tính hay là tổn thương tổ chức kẽ tổn thương dạng phế nang ít gặp hơn dưới dạng hình kín mờ ở gần màng phổi
-