CÁC BIỂU HIỆN DA VÀ NIÊM MẠC CỦA NHIỄM HIV/AIDS - Bệnh Da Liễu

MỤC TIÊU

1. Nêu được định nghĩa một bệnh nhăn AIDS.
2. Kể được biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhiễm HTV/AIDS.
3. Nêu được đặc điểm lâm sàng của bệnh gừmg mai trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
4. Nêu được đặc điểm lâm sàng nhiễm penicillin marneffei.
5. Nêu được các khối u hay gặp trong AIDS.

1. ĐẠI CƯƠNG CÁC BIỂU HIỆN DA VÀ NIÊM MẠC CỦA NHIỄM HIV/AIDS

HIV là bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) gây tử vong.
Có hai loại HIV: HIVlvà HIV2
- HIVl có 9 nhóm nhỏ khác nhau, mỗi nhóm chiếm ưu thế trên những vùng khác nhau của thế giới. Nhóm phổ biến nhất là HIVl nên người ta coi HIVl là nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch mắc phải.
HIV2 ít khả năng gây bệnh, tiến triển chậm.
Có ba đường lây truyền HIV:
- Theo đường tình dục.
- Theo đường máu.
+ Dùng chung bơm tiêm không tiệt trùng.
+ Sản phẩm của máu hoặc máu toàn phần của người nhiễm HIV,
+ Các dịch tiết, dịch viêm của người nhiễm HIV, qua xây xước da người mác bệnh.
- Mẹ sang con:
+ Trong bào thai.
+ Trong thời kỳ chu sinh.
+ Trong thời kỳ cho con bú.
Khi vào cơ thể, HIV làm cho hệ thống miễn dịch của cơ thể không còn khả năng bảo vệ trước những bệnh mà bình thường không mắc, hoặc có mắc cũng không nguy hiểm đến tính mạng. Chúng tấn công chủ yếu vào nhóm tế bào miễn dịch TCD4, một số lượng nhỏ đại thực bào. Trong cơ thể sẽ xảy ra cuộc chiến ác liệt giữa HIV và hệ thống miễn dịch. Cuộc chiến này chia làm bốn giai đoạn.
Giai đoan I: kéo dài từ 1 đến 3 tuần sau khi HIV đột nhập vào cơ thể. Đây là giai đoạn nhiễm trùng tiên phát. Trên lâm sàng biểu hiện bằng hội chứng giả cúm. Trong máu ngoại vi TCD4 giảm về số lượng rất nhanh. Sau 3 tuần các triệu chứng lâm sàng biến mất, số lượng tế bào TCD4 dần trở lại bình thường.
Giai đoan II: đây là giai đoạn không triệu chứng: giai đoạn này chiếm 80% tống số thời gian kể từ khi nhiễm HIV đến lúc tử vong. Ở những nước đang phát triển giai đoạn này thường là 5 năm, ở những nước phát triển giai đoạn này là 10 năm (Mulder 1996).
Trên lâm sàng không có biểu hiện gì, nhưng trong cơ thể xảy ra cuộc chiến hết sức khốc liệt giữa hệ thống miễn dịch và HIV. Mỗi ngày HIV tiêu diệt một số lượng tế bào TCD4. Mỗi năm chừng 50 — 80 tế bào TCD4 bị tiêu diệt. Tới khi số lượng TCD4 chỉ còn 200 là lúc bệnh nhân bị AIDS thật sự (Kitahata 1996).
Giai đoan III:
- Hạch dai dẳng toàn thân; vị trí hạch: vùng cố, nách.
- Tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng.
- Thể trạng bị ảnh hưởng: một ngày bệnh nhân phải nằm nghỉ tại giường nhưng không quá nửa ngày/24h. Cân nặng giảm 10% trọng lượng cơ thể.
Giai đoan IV: kéo dài từ 6- 14- 24 tháng. Đây là giai đoạn bệnh nhân bị AIDS thật sự. Một người đã có biểu hiện nhiễm AIDS chắc chắn sẽ tử vong. Thời gian từ lúc bị nhiễm HIV đến lúc tử vong phụ thuộc vào:
- Chủng và dòng virus (độc lực).
- Tình trạng sửc khoẻ chung của người bệnh.
- Khả năng điều trị bằng thuốc kháng HIV và chống nhiễm trùng cơ hội.
ở những nước phát triển một người từ khi nhiễm HIV đến khi tử vong là 12 năm, ở nhũng nước nghèo chỉ 5 — 7 nàm. Tuy nhiên có những bệnh nhân từ lúc bị nhiễm HIV đến khi tử vong tới 15 năm.

2. BIỂU HIỆN DA, NIÊM MẠC CỦA NHIÊM HIV/AIDS

2.1. Định nghĩa bệnh nhân AIDS

Một bệnh nhân được gọi là AIDS khi xét nghiệm HIV(+) đồng thời có số lượng tế bào TCD4 < 200 TB/mm3 máu dù chưa có triệu chứng lâm sàng. Hoặc một người có các bệnh chỉ điểm dù cho số lượng tế bào TCD4 trên 500.

2.2. Các biểu hiện lâm sàng HIV/AIDS

Biểu hiện lâm sàng HIV/AIDS rất đa dạng, tất cả các bộ phận của cơ thể đêu có khả năng bị thương tổn do HIV gây ra. Các dấu hiệu lâm sàng gồm:
- Những dấu hiệu toàn thân
- Các biểu hiện thương tổn ở các cơ quan: tiêu hoá, mát, tim mạch, hô hấp, tiết niệu, khóp, thần kinh, da/niêm mạc.
- Các nhiễm trùng cơ hội, các khối u.

2.3. Các biểu hiện da/niêm mạc của quá trình nhiễm HIV

Tổ chức Y tế Thế giới đả chia các giai đoạn lâm sàng của quá trình nhiễm HIV/AIDS thành 4 giai đoạn. Những biểu hiện da/niêm mạc của quá trình nhiễm HIV/AIDS chỉ thấy ở giai đoạn I và giai đoạn IV.

2.3.1. Nhiễm HIV tiên phát: Giai đoan I

- Hồng bản: thương tổn giống sởi, sốt phát bản, tinh hồng nhiệt.
- Sẩn có vảy ở lòng bàn tay, bàn chân.
- Loét niêm mạc miệng, sinh dục.

2.3.2. Giai đoan IV- bệnh nhân mắc AIDS thật sự

2.3.2.1. Nhiễm virus

- Herpes simplex: HSVl, HSV2, SV1+HSV2.
Về lâm sàng nhiễm HSV trên bệnh nhân HIV giống như bình thường nhưng dai dang, tái phát nhiều lần, nhiều nơi bị, đám tổn thương loét trợt rộng, loét lâu lành thậm chỉ không lành. Nhiễm HSV có thể gặp ồ bất kỳ giai đoạn nào của quá trình nhiễm HIV.
Vị trí lây nhiễm: sinh dục, hậu môn,.quanh miệng, trên da, thực quản (xem ảnh 50 ở phụ bản).
- Varricella zoster (Herpes zóster — Zona)- .
Trong số các biểu hiện da/niêm mạc của HIV/AIDS thì biểu hiện Zona có tần suất cao nhất. Đây là dấu hiệu sớm, dấu hiệu đầu tiên, phổ biến của suy giảm miễn dịch.
Zona gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình nhiễm HIV/AIDS và biểu hiện lâm sàng, khác với Zona thông thường:
+ Thương tổn lan rộng, nhiều vùng da bị, thậm chỉ bị cả hai bên, đối xúng hoặc không đối xứng, có khi rải rác toàn thân không chỉ có mụn nước lưu vong (xem ảnh 52 ở phụ bản).
+ Bọng nước lớn, có nhiều bọng nước xuất huyết, tiến triển kéo dài, lâu khỏi, có thể có những vết loét lâu lành (xem ảnh 51 ở phụ bản).
+ Hay tái phát.
- u mềm lây (Moliuscum contagiosum): virus gây bệnh là Pox virus (xem ảnh 53 ở phụ bần).
+ Sẩn lõm ở giữa, dày sừng ở trung tâm. Kích thước 2 - 3 — 10 ly, có khi lớn tới mức làm biến dạng một vùng nào đó nơi sẩn khu trú.
+ Vị trí: rải rác toàn thân nhưng phổ biến ở mặt, sinh dục, có khi lan tràn khắp người.
+ Chẩn đoán phân biệt với Pénicillium Marneffei.
- Sùi mào gà (Condyloma Accuminata hay Genital Wart):
Bệnh gây do virus gây u nhú ở người (Human Papilloma Virus- HPV). Ở người nhiễm HIV, HPV không chỉ gây ra thương tổn ở bộ phận sinh dục mà còn ở miệng, mắt và trên da giống như hạt cơm. Thương tổn có nhiều màu sắc hoặc màu đỏ (xem ảnh 54 ở phụ bản).

2.3.2.2.Nhiễm khuẩn (Bacterial infection) (xem ảnh 55 và 56 ở phụ bản).

- Tụ cầu:
+ Chốc bọng nước to (Bullous impetigo).
+ Chốc loét (Ecthyma).
+ Viêm nang lông (Folliculite).
- Mycobacteria (acid- fast- bacilli- AFB):
+ Mycobacterium tuberculosis.
+ Nhiễm Mvcobacterìum không điển hình. Thương tổn da do chúng gây nên trên bệnh nhân nhiễm HIV là hồng bản, những đám vảy thành viền, các hòn cục, các vết loét, các mảng dày sừng, các áp xe dưới da.
+ Mycobacterium avium intracellulaire: thường khu trú ở các hạch lympho, các cục giống như Sporotrichose.
+ Mycobacterium haemophilium: gây ra nhũng áp xe, loét, viêm bao hoạt dịch (sinovitite), viêm khớp.
+ Mycobacterium Kansaisii.
+ Mycobacterium Bovis.
- Giang mai:
Phần lớn các trường hợp giang mai trên người nhiễm HIV/AIDS đều có triệu chứng điển hình. Giang mai xuất hiện trên bệnh nhân giai đoạn AIDS thường là không điển hình:
+ Chancre giang mai có đau, loét, bội nhiễm.
+ Giang mai II mà huyết thanh chẩn đoán (- ) trong khi tại thương tổn có nhiều xoắn trùng.
+ Các mảng niêm mạc trên bệnh nhân giang mai II đáng lẽ phải là vết trợt nông thì trên bệnh nhân HIV/AIDS lại là vết loét sâu, vết hoại tử.
+ Bệnh nhân mau chóng chuyển sang giai đoạn giang mai III, giang mai thần kinh ngay trong năm đầu khi bị giang mai.
- u mạch do trực khuẩn (Angiomatose Bacillaire; Bacillary angiomatosis)
Nguyên nhân là do các vi khuẩn loại Ricketsia, Rochalimea quintana, R. Henselae. Thương tổn có thể gặp ồ da và nội tạng (xương, gan, lách, hạch lympho. phổi) do tăng sản mạch máu ở các cơ quan nói trên.
+ Thương tổn da: sẩn, hòn, cục màu đỏ tím trông như u mạch máu (Tumeur Vasculaire) rất đễ chảy máu. Số lượng có thể một vài đến hàng trăm (xem ảnh 57 ở phụ bản).
Vị trí: mặt, thân, chi nhưng không có ở lòng bàn tay, bàn chân. Ngoài ra có thể thấv những đám xung huyết giống như viêm da lan toả, có thể thấy thương tổn giống Zona.
+ Toàn thân: sốt, đổ mồ hôi trộm, gầy sút, thiếu máu.
+ Thương tổn niêm mạc: viêm kết mạc.
+ Thương tổn nội tạng: có thể hay gặp hơn thương tổn da.
• Đường hô hấp.
• Gan, lách, hạch.
• Đau bụng.
- Thương tổn da do Pseudomonas aeruginosa
+ Các cục dưới da.
+ Các đám hoại tử (Ecthyma Grangrenosum).

2.3.2.3 . Nhiễm nấm

- Nhiễm nấm da, niêm mạc, nội tạng:
+ Cryptococcus neoformaus (Cryptococcose) (xem ảnh 58 ở phụ bản).
+ Histoplasma capsulatum (Histoplasmose).
+ Sporotrix schenkii (Sporotrichose).
+ Aspergilus (Aspergilose ở da, phổi).
- Nhiễm Candida toả lan (xem ảnh 59 ở phụ bản)
+ Candida albicans.
+ Candida tropicalis.
+ Candida k.rusei.
+ Candida glabrata.
- Nhiễm nấm nông do Pilyrosporum orbiculare hay Pityrosporum ovale.
- Penieilliose (Pénicillium marneffei) (xem ảnh 60 ở phụ bản).
Đáv là loại nấm lưỡng hình (Dimorphic fungus). Trước đây ở các nước Đông Nam Á và Nam Trung Quốc vẫn được cho là nơi có dịch lưu hành Penicilliose. Nhưng từ nam 1992 trở lại người ta thấy xuất hiện nhiều ở người nhiễm H1V và cho là dấu hiệu chỉ điểm của AIDS.
Lâm sàng:
- Sốt.
- Ho.
Trên da có những sẩn màu hồng nhạt, kích thước từ 0,5 - 1 — 3cm đường kính. Bề mặt sẩn teo da nhẹ, trung tâm sẩn lõm xuống, có sẩn hoại tử ở trung tâm (necrotic imbilication). Vị trí: rải rác khắp người nhưng tập trung nhiều ở mặt, ngoài ra còn ở miệng và bộ phận sinh dục cũng là vị trí thường gặp.
Cận lâm sàng: soi tươi và nuôi cấy có giá trị chẩn đoán xác định nhiễm
Penicillium Marneffei.
Chẩn đoán dễ nhầm với u mềm lây (Molluscum contagiosum).

2.3.2.4. Nhiễm ký sinh trùng

- Ghẻ Norway (ghẻ vảy, ghẻ Nauy),
- Ghẻ trứng cá (bệnh Demodicidose) do Demodex folliculorum gâv nên. Thương tổn: sẩn nang lông, ngứa.

2.3.2.5. Các khối u: các loại ung thư hay gặp trong AIDS.

- Sarcome Kaposi (xem ảnh 61 ở phụ bản)
- U lympho ác tính.
- u lympho không Hodgkin.
- Ung thư cổ tử cung, ống hậu môn.
ở Mỹ ước tính có 40% bệnh nhân AIDS sẽ có ung thư tính từ thời điểm mắc bệnh.
- AIDS và Sarcome Kaposi (SK):
SK có thể phát triển từ hệ thống nội mô hoặc bạch huyết của bất kỳ cơ quan nào. nhưng thưòng gặp nhất là ở da, niêm mạc, gan, phổi, lách và đường tiêu hoá. Bệnh có thể biểu hiện cùng một lúc, ở nhiều vị trí trong cơ thể (thương tổn đa ổ).
Thương tổn da:
Các sẩn, các hòn, cục mọc đơn độc hoặc thành mảng. Cục có màu đỏ hoặc đỏ tía (purplish), màu nâu, rối loạn sắc tố.
- Các bản nhiễm toá lan hình bầu dục hoặc thành dài, thành vệt hoặc có một u hạt hoại tử.
Vị trí: ở thân mình, mặt, hốc miệng, tứ chi có khi xuất hiện trên da. Ở giai doạn muộn thấy hạch bạch huyết to.
- AIDS và u lympho:
Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc u lympho ác tính, không Hodgkin cao gấp 60 - 100 lần người bình thường.
u Iympho có thể phát triển ở bất kỳ thời diểm nào trong quá trình nhiễm HIV. Tuy nhiên, bệnh hay xuất hiện nhất vào lúc hệ thống miễn dịch suy giam nặng. 80 - 90% có biểu hiện ngoài hạch như:
+ Thần kinh trung ương.
+ Khoang miệng, dạ dày, ruột, tuý xương.
+ Da và tố chức dưới da.
- Hodgkin
- Các u khác: u tinh hoàn, u tuỷ, u hiểu mô miệng, u quanh hậu môn, u biểu mô da.

2.3.2.6. Các rối loạn khác (Miscellanenus disorders)

- Viêm da đau (Seborrhcic Derma.ti.tis):
Có tới 50 % các bệnh nhân AIDS có biểu hiện viêm da đầu. Căn nguyên do Pityrosporum orbiculare hoặc Pityosporum ovale.
Thương tổn da: dát đỏ hoặc màu hồng nhạt trên có vảy da (vảy phấn), có khi có sẩn vảy hoặc vảy màu vàng bóng mỡ, bờ rõ rệt, có khi giống chàm đồng xu.
Vị trí:
- Da đầu, trán, cung mày, rãnh mũi, má, sau tai.
- Có sau lưng (nhất là vùng liên bả cột sống).
- Háng (bẹn) và các nếp gấp tứ chi.
Thương tổn điển hình là viêm da đầu hình cánh bướm.
- Vảy nến
- Hội chứng Reiter (Syndrome de Reiter. Syndrome de Fiessinger Reiler) (xem ảnh 62 ở phụ bản):
+ Đau khớp.
+ Viêm kết mạc.
+ Viêm niệu đạo.
+ Viêm quy đầu.
+ Loét miệng.
+ Những đám dày sừng, mụn mủ.
+ Hồng ban đa dạng.
- Bệnh da dạng vảy cá (Dermatose Ichtyosiforme)
- Sẩn ngứa, viêm da dị ứng.
- Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan (Folliculite eosinopilique).
- Trên da có thương tổn dạng mày đay, có sẩn, khu trú ở nang lông.
- Hội chứng vàng móng (Yellow Nail Syndrome): đen gốc móng, móng có màu vàng, tóc bạc sỏm, lông mu mọc dài.
- Hội chứng giả viêm tĩnh mạch (Syndrome Pseudo thrombophlébite).
- Nhạy cảm ánh sáng.
Một số biểu hiện Porphyrie da chậm PCT (Porphiria Cutanea Tarda)
- Các thương tổn ở miệng ngoài nấm Candida:
+ Loét miệng dạng aphtose (Aphtous ulcers).
+ Bạch sản có lông ở miệng (Oral Hairy Leukoplakia).
Đó là một đám sừng màu trắng ngà, trên có lông tơ nầm ở hai bờ lưỡi hoặc niêm mạc má.

TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Khi nào một người nhiễm HIV trở thành bệnh nhân A1DS?
2. Các biểu hiện da, niêm mạc của quá trình nhiễm HIV/AIDS?
3. Hày nêu đặc điểm lâm sàng của bệnh giang mai trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS?
4. Chẩn đoán xác định bệnh do Pénicillium Marneffei?
5. Các khối u hay gặp trong AIDS?

PHỤ BẢN MINH HỌA