Home

CÁCH LÀM BỆNH ÁN BỆNH DA LIỄU- KHÁM, XÉT NGHIỆM - Bệnh Da Liễu

MỤC TIÊU

2. Nêu được nguyên tắc khám bệnh da liễu

2.Mô tả, phân tích được các loại thương tổn cơ

3. Nêu được các thành phần của một bệnh án da liễu

1. ĐẠI CƯƠNG CÁCH LÀM BỆNH ÁN BỆNH DA LIỄU

Da là một bộ phận của cơ thể có nhiều chức năng quan trọng. Da có mối liên hệ mật thiết với các cơ quan trong cơ thể. Vì vậy, da phản ánh tình trạng sinh lý hay bệnh lý của toàn bộ cơ thể. Để chẩn đoán chính xác các bệnh da liễu cần phải có một kiến thức tổng hợp, đặc biệt phải biết cách khám toàn diện cũng như mô tả một cách đầy đủ, chính xác các thương tổn cơ bản.

Để biết cách làm một bệnh án bệnh da liễu trước tiên cần phải khám bệnh nhân theo các trình tự sau đây:

2. CÁCH KHÁM BỆNH DA LIỄU

2.1. Nguyên tắc

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ, trang thiết bị cần thiết trong quá trình khám, cụ thể:

+ Kính lúp (để phóng đại các thương tổn nhỏ)

+ Găng tay

+ Thìa nạo (curette)

+ Đèn Wood (ánh sáng huỳnh quang)

- Khám theo một quy trình có trật tự:

Trước khi bắt đầu khám bệnh cần hỏi bệnh nhân về những yếu tố liên quan đến bệnh tật, lý do tại sao đến khám bệnh. Tiếp theo quan sát toàn trạng, những dấu hiệu bất thường của cơ thể, để có một khái niệm chung. Cuối cùng mô tả các thương tổn cơ bản và khám toàn diện từ trên xuống dưới từ phần hở đến phần kín, từ đầu chi đến gốc chi không bỏ sót bộ phận nào.


- Khám toàn diện:

Vì da phản ánh tình trạng các cơ quan, phủ tạng, nên cần khám đầy đủ: tim, phổi, gan, lách, thận... Ví dụ một bệnh nhân bị bệnh gai đen (acanthosis nigricans) cần phải khám lâm sàng các cơ quan nội tạng, chiếu, chụp, X.quang, siêu âm dể tìm các khối u ác tính. Hoặc chàm vi trùng phải khám tai mũi họng, rãng hàm mặt đe tìm ra ô nhiễm trùng có liên quan.

- Khám nơi đủ ánh sáng:

Muốn mô tả đầy đủ chính xác các thương tổn cơ bản cần phải bộc lộ rõ từng phần hay toàn bộ cơ thể trong phòng kín đáo nhưng phải có đầy đủ ánh sáng, lốt nhất là ánh sáng trời.

- Phân tích thương tổn cơ bản:

Có nhiều loại thương tổn cơ bản khác nhau. Cũng có nhiều bệnh da khác nhau nhưng có một số thương tổn giống nhau. Vì vậy cần mô tả chính xác, phân tích, tổng hợp, tập hợp thành một hội chứng để hướng tới một bệnh cụ thể. Nếu mô tả sai, phân tích không đúng các thương tổn cơ bản sẽ dẫn đến chẩn đoán nhầm.

2.2. Cách khám

2.2.1. Hỏi bệnh

Trước khi khám cần tiếp xúc hỏi bệnh nhân để làm quen, tạo mối thiện cảm. Sau đó hỏi các vấn để liên quan đến lý do đến khám bệnh, các thuốc dã diều trị, nơi điểu trị trước đó. Kết quả ra sao.

2.2.2. Quan sát: để đánh giá tình trạng chung như: béo, gầy, dáng đi, màu sắc da, niêm mạc...

2.2.3. Khám


- Thương tổn cơ bản: đây là bước quan trọng nhất, bao gồm:

+ Nhìn: quan sát các loại thương tổn như: dát, san hay loét, cần xác định về màu sác, ranh giới, vị trí và cách sắp xếp xếp của các thương tổn.

Nếu thương tổn nhỏ, khó nhìn phải sử dụng kính lúp để quan sát chính xác.

+ Sờ, nắn: cần phải sờ, nắn các thương tổn để biết được độ mềm, cứng, thâm nhiễm hay không, có dễ chảy máu không...

+ Các thừ nghiệm đặc biệt: trong khi khám thương tổn cơ bản có thô làm các thừ nghiệm để hướng đến các chẩn đoán. Ví dụ: dấu hiệu Nicolskv (bệnh Pemphigus). cạo theo phương pháp của Brocq (bệnh vẩy nến), dấu hiệu vẽ nối (trong bệnh mày đay),...

- Khám bộ phận khác: lớng, tóc, móng.

- Các cơ quan lân cận của thương tổn cơ bản như hạch bạch huyết, mạch máu, khớp... củng phải được khám cẩn thận.

- Ngoài ra cần khám các cơ quan, nội tạng như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá... để đánh giá các bộ phận và tìm hiểu sự liên quan của bệnh da với bệnh lý của các cơ quan này nếu có.

2.2.4. Tổng hợp, phân tích

Sau khi kết thúc phần khám, cần tổng hợp, phân tích các triệu chứng/hội chứng nổi bật, mối liên quan của các thương tổn da với các bệnh toàn thân khác (nêu có) để đi đến chẩn đoán.

3. CÁC XÉT NGHIỆM

Mục đích của khám là để chẩn đoán bệnh. Tuy nhiên nhiều bệnh da cần phải làm các xét nghiệm để chẩn đoán chính xác và tìm hiểu căn nguyên bệnh. Các xét nghiệm cần làm bao gồm
:
- Sinh thiết da, hạch hoặc dây thần kinh

- Xét nghiệm chan đoán dị ứng thuốc:

+ Phản ứng Boyden

+ Khuếch tán trên thạch

+ ức chế di tản bạch cầu 

+ Phân huỷ Mastocyte

- Phản ứng huyết thanh:

+ Chẩn đoán giang mai

+ Chẩn đoán HIV/AIDS

- Vi sinh:

+ Lậu cầu

+ Chlamydia

- Ký sinh trùng:

+ Trichomonas

+ Nấm

- Công thức máu, máu lắng, huyết đồ...


4. LÀM BỆNH ÁN BỆNH DA LIỄU

4.1. Hỏi bệnh

Cũng như phương pháp khám bệnh, bệnh án bệnh da liễu cũng có những đặc thù riêng không giống với các bệnh khác. Nội dung của một bệnh án bệnh da liễu bao gồm:

4.1.1. Phần hành chính: giống như các bệnh án ở các chuyên khoa khác:

- Họ, tên, tuổi

- Nghề nghiệp, địa chỉ

- Ngàv khám bệnh/vào viện

4.1.2. Lý do đi khám bệnh/vào viện

Nêu rõ lý do chính bệnh nhân phải đi khám bệnh/vào viện.

4.1.3. Bênh sử: bao gồm những diễn biến của bệnh trước khi đi khám: thời gian xuất hiện bệnh, các triệu chứng, đã điều trị bang thuốc gì, ở đâu, kết quả ra sao...

4.1.4. Tiền sử

- Gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh như bệnh nhân không.

- Bản thân;

+ Có bị các bệnh dị ứng không (cụ thể bệnh gì)

+ Có bị các bệnh mạn tính gì không (cao huyết áp, tim mạch, đái đường, xơ gan...)

4.2. Khám thực thể

4.2.1. Thương tổn cơ bản: đây là phần quan trọng nhất của bệnh án. cần mô tả cụ thể, chính xác các loại thương tổn da/niêm mạc, cụ thể:

+ Loại thương tổn (dát, san, u , cục...)

+ Số lượng

+ Vị trí

+ Cách sắp xếp xếp

+ Màu sắc, thâm nhiễm hay không.

4.2.2 Lông, tóc, móng: mô tả cụ thể tính chất, đặc điểm của các phần phụ này.

4.2.3. Bộ phận: tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu

4.3. Xét nghiệm: các xét nghiệm đã có và các xét nghiệm cần làm thêm (sinh thiết da, xét nghiệm huyết thanh, vi sinh...)

4.4. Tóm tắt bệnh án

Cần tóm tắt tất cả các ý chính để tổng hợp, gợi ý đến chẩn đoán, cần viết ngắn gọn, súc tích nhưng đủ ý cần thiết, quan trọng.

4.5. Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định (các tiêu chuẩn chẩn đoán)
- Chẩn đoán phân biệt


4.6. Hướng điều trị: bao gồm

- Điều trị tại chỗ: các loại thuốc bôi, tra, đắp: dung dịch, kem, mỡ.

- Điều trị toàn thân: thuốc uống, tiêm...

- Các phương pháp khác:

+ Vật lý trị liệu: PUVA, UVA, UVB...

+ Thuỷ trị liệu

+ Phẫu thuật/ phẫu thuật chỉnh hình + LASER: He- ne; CO„ nội mạch, YAG, KTP...

TỰ LƯỢNG GIÁ

1. Hãy trình bày các bước khám một bệnh nhân bị bệnh da liễu?
2. Hãy nêu phần quan trọng nhất của một bệnh án da liễu?
3. Hãy trình bày nội dung của một bệnh án da liễu?

aaa

Các Bài Viết Cùng Chuyên Mục

-